咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肅,肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病證。它既是一個癥狀,又是獨立的一種疾病。有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,有痰有聲稱為咳嗽。因痰、聲多并見,故以咳嗽并稱。臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽,簡稱慢性咳嗽。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性咳嗽病因尚不完全明確,治療上無針對性,導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)。
中醫(yī)學(xué)對慢性咳嗽有“久咳”、“久嗽”、“久咳嗽”、“內(nèi)傷咳嗽”等多種不同表述,在歷代醫(yī)籍中多有記載,《素問·咳論》曰:“五臟之久咳,乃移于六腑”,“久咳不已,則三焦受之。”《諸病源候論·久咳嗽候》曰:“久咳嗽,是連滯歲月,經(jīng)久不瘥者也。”《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》認為:“肺為氣之主,諸氣上逆于肺則嗆而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也。”慢性咳嗽病因病機甚為復(fù)雜,外感內(nèi)傷皆可致咳,然詳加審之則風痰瘀乃為其久稽不愈之根源。
風
《素問·玉機真臟論》:“風者,百病之長也,今風寒客于人……病入舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣。”風為百病之長,六淫之首,常兼挾他邪克于肺臟,“風盛則攣急”,以致肺失宣降,上逆而咳。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》:“咳嗽之因,屬風寒者十居其九。”劉完素《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》云:“寒、暑、燥、濕、風、火六氣皆令人咳。”張仲景《金匱要略》云:“風舍于肺,其人則咳。”巢元方《諸病源候論》:“風邪中于肺,故咳也。”皆論述風邪致咳。故診治慢性咳嗽,世人多從風邪入手。
風有內(nèi)外之別,外風自外受之,內(nèi)風自內(nèi)生之。肺為華蓋,主呼吸,外邪入侵,首當其沖。正如《雜病源流犀燭》云:“風邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺。”風邪襲肺,治不得法,邪易留戀,風性走竄,肝氣有余,內(nèi)風易動,同氣相求,內(nèi)外相引,外風可以引動內(nèi)風,內(nèi)風也可夾雜外風。應(yīng)葉天士“久病入絡(luò)”之說,久病風邪不散,內(nèi)伏絡(luò)脈,與瘀相搏,氣道攣急,咳嗽時作,纏綿不愈。
風邪不在肺衛(wèi)之表而深伏肺絡(luò),故疏風解表罔效且久咳難愈,治療時當遵《素問·至真要大論》“疏其血氣,令其調(diào)達,以致和平”及葉天士“久則邪正混處其中,草木不能見效,當以蟲蟻疏逐”之訓(xùn),藉“蟲蟻血中搜逐以攻通邪結(jié)”為指導(dǎo),“每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔經(jīng)絡(luò)之風濕痰瘀莫如蟲類。”故臨證時當以逐風通絡(luò)為要,注重運用蟲類藥物。如僵蠶辛咸平,入肝肺胃經(jīng),有祛風解痙、化痰散結(jié)之用;全蝎咸辛平,其息風止痙之力較強,化痰之力也佳,有稀釋痰液的作用,常用于痰稠難咯者;娛蚣功同全蝎,唯性味辛溫而異,因秉辛散走竄之性,息風止痙平喘、通絡(luò)解毒散結(jié)力強。
痰
痰飲瘀血,阻于肺竅,均可出現(xiàn)咳嗽。張仲景列專篇論述了痰飲咳嗽,《金匱要略》:“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也,治屬飲家。”《傷寒論》:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔、發(fā)熱而咳。”后世醫(yī)家亦多有此論,《圣濟總錄》曰:“論曰傷寒咳嗽者,寒氣留客于肺也,肺虛受寒,微則為咳嗽,然又有邪熱客于上焦,其人必飲水,水停心下,水氣乘肺而咳嗽者,當熟察之。”《太平圣惠方》云:“夫肺氣壅實,上焦有熱,飲水停留,在于胸腑,與熱相搏,積滯而成痰也,肺主于氣,今邪熱搏于氣,氣道否塞,不得宣通,但心胸煩悶,痰滯不利,故令咳嗽痰唾稠黏也。”《醫(yī)門法律》“咳嗽必因之痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即無外邪,而支飲漬入肺中,自足令人咳嗽不已。”均闡述了咳嗽與痰飲的密切關(guān)系,故慢性咳嗽治療中治痰尤為重要。
痰有寒熱之異,證有虛實之殊,求咳之寒熱虛實在四診中莫貴于辨痰之色、質(zhì)、量、味、形、嗅為之可靠,因咳嗽病位在肺,且肺又為貯痰之器,由器而排出之痰,常能真實反應(yīng)病證之癥結(jié)所在,倘能與他診密切結(jié)合,合理取舍,則咳嗽機因在握,病無遁形,為治療提供了確切依據(jù),故慢性咳嗽之診治中尤應(yīng)注重辨痰治痰。據(jù)痰之性質(zhì)之不同,又當疏風化痰、溫肺化痰、清熱化痰、理氣化痰、燥濕化痰、宣肺化痰、潤燥化痰、行氣化痰等分用之。
瘀
《素問·經(jīng)脈別論》云:“肺朝百脈。”百脈之精氣朝會于肺臟,血脈和則肺氣暢,肺的生理功能正常,氣血津液散布全身。肺氣壅塞郁閉則血行不暢,氣滯血瘀。慢性咳嗽病程較長,耗傷正氣,肺病既深,氣虛氣滯,血液遲緩,滯塞壅遏,瘀阻肺絡(luò)咳而不已。瘀血為病理產(chǎn)物后也成為致病的因素。肺的宣發(fā)肅降功能失司則水濕停聚成痰,痰濁阻于脈絡(luò)則血行不暢為瘀,痰濁阻滯氣機亦成氣滯血瘀。痰為陰邪,其性濕濁,濕性黏膩,致病難愈。病久入絡(luò),脈絡(luò)瘀滯,痰瘀互結(jié),阻塞肺絡(luò),肺失宣降而致咳。慢性咳嗽原因雖多,然由肺之主氣乏權(quán),呼吸吐納不利,而有咳逆上氣則同,故止咳寧嗽降氣化痰為歷代醫(yī)家所習用,少驗罔效之例雖由病程過長,機因煩雜之客觀原因外,與肺主氣為多氣多血之臟,診治者常用補瀉肺氣,很少輔以活血調(diào)營不無關(guān)系。葉天士亦認識到咳嗽“初病在氣,久病在血”,故慢性咳嗽臨證常輔以活血調(diào)營,通絡(luò)逐瘀之法。俾氣血調(diào)和,肺之生理功能便可順利恢復(fù)。正如唐容川在《血證論》所說:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅而為咳……須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消。”
慢性咳嗽經(jīng)久不愈,機因繁雜,風痰瘀交錯為患,臟腑功能失調(diào),常表里同病,虛實一體,寒熱錯雜,臨證時當詳辨病機,審因論治,切忌見咳止咳。
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