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    作者：山東省腫瘤醫(yī)院  王永勝  發(fā)自?shī)W地利維也納

     乳腺原發(fā)腫瘤的處理

    2014年《美國(guó)外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）/美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）/美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）乳腺癌保乳治療切緣評(píng)價(jià)指南》采用“切緣無(wú)腫瘤累及”作為浸潤(rùn)性乳腺癌的安全手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)，增加切緣陰性距離并不能顯著減少同側(cè)**復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本次《St.Gallen乳腺癌國(guó)際共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）專(zhuān)家組對(duì)該指南給予充分認(rèn)可，陰性切緣距離不依賴(lài)于年輕（<40歲）、浸潤(rùn)性小葉癌類(lèi)型、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分等生物學(xué)特征，也不需更大陰性切緣距離?！豆沧R(shí)》專(zhuān)家似乎對(duì)該指南中未涉及的新輔助化療后及單純導(dǎo)管內(nèi)癌保乳手術(shù)是否需要更大的陰性切緣距離仍分歧較大。

    腫瘤整形外科技術(shù)與傳統(tǒng)乳腺外科技術(shù)的不斷融合顯著改善了切除范圍較大患者的保乳美容效果及生活質(zhì)量，乳腺原發(fā)腫瘤大小與位置已不再是保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。盡管多灶性和多中心（MF/MC）乳腺癌或具有不同的生物學(xué)特性和不良預(yù)后，但在確保切緣陰性及全乳放療的前提下，《共識(shí)》專(zhuān)家仍認(rèn)可其保乳手術(shù)的可行性。

    乳腺癌患者的腋窩處理

    ACOSOG Z0011和EORTC AMAROS研究顯著改變了前哨淋巴結(jié)（SLN）1——2個(gè)陽(yáng)性患者的腋窩處理策略。對(duì)接受保乳手術(shù)、全乳放療及輔助全身治療的T1——2患者，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），接受保乳及**切除術(shù)患者腋窩放療替代ALND具有同等的腋窩控制和更低的術(shù)后并發(fā)癥。針對(duì)相關(guān)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性，《共識(shí)》專(zhuān)家認(rèn)為，保乳術(shù)后全乳放療常規(guī)切線(xiàn)野或高切線(xiàn)野、**切除術(shù)后計(jì)劃進(jìn)行放療時(shí)，SLN1——2個(gè)宏轉(zhuǎn)移者可安全避免ALND,而對(duì)于**切除術(shù)后不計(jì)劃行放療者仍應(yīng)選擇ALND.

    新輔助化療降期患者的外科處理

    乳腺癌個(gè)體化治療之路起于保乳手術(shù)，興于分類(lèi)全身治療和SLNB.新輔助化療（NAC）后降期保乳和保腋窩手術(shù)基于全身治療對(duì)局部控制的療效和腫瘤負(fù)荷（初始及降期后），必將使乳腺癌的個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療走向鼎盛。

    保乳手術(shù)切除范圍

    NAC的主要臨床目的即為降期保乳，包括提高保乳手術(shù)比例和改善保乳美容效果。與初始即適合接受保乳手術(shù)者相比，NAC降期后保乳患者具有較高（但臨床可接受）的同側(cè)**復(fù)發(fā)率，但其主要相關(guān)因素為NAC降期患者的初始原發(fā)腫瘤較大，而非NAC降期保乳手術(shù)本身。《共識(shí)》專(zhuān)家認(rèn)為，NAC后保乳手術(shù)范圍應(yīng)依據(jù)降期后腫瘤范圍，而非初始腫瘤大小。

    腋窩轉(zhuǎn)陰患者SLNB

    2014年ASCO SLNB指南更新，認(rèn)可NAC前后均可進(jìn)行SLNB,但NAC后SLNB的準(zhǔn)確性似乎低于NAC前。本次《共識(shí)》專(zhuān)家支持對(duì)NAC腋窩轉(zhuǎn)陰患者行SLNB,對(duì)SLN陽(yáng)性患者應(yīng)行ALND.結(jié)合我國(guó)目前NAC及SLNB現(xiàn)狀，應(yīng)鼓勵(lì)初始cN0患者于NAC后接受SLNB,SLN陰性者可免接受ALND;對(duì)初始cN1、NAC后轉(zhuǎn)陰患者應(yīng)行SLND,SLN陰性者仍應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ALND.

    妊娠期乳腺癌患者的外科處理

    原發(fā)腫瘤處理

    盡管妊娠期乳腺癌患者需要及早接受手術(shù)及全身治療，但《共識(shí)》專(zhuān)家仍支持如果可行，應(yīng)避免提前終止妊娠。妊娠期乳腺癌患者可以接受保乳手術(shù)，**切除術(shù)后即刻**重建也是合理的手術(shù)方案。保乳或**切除術(shù)后放療應(yīng)于分娩后開(kāi)始，以避免對(duì)胎兒的放射損傷。

    核素示蹤SLNB安全性

    妊娠期乳腺癌患者多為年輕患者，如能通過(guò)SLNB避免ALND可以顯著提高其生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。由于藍(lán)染料示蹤劑存在一定比例的過(guò)敏反應(yīng)，各指南均不推薦其應(yīng)用于SLNB.國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)了核素示蹤劑對(duì)胎兒的放射安全性，2015版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及本次《共識(shí)》專(zhuān)家支持其用于妊娠期乳腺癌患者的腋窩分期。