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    導(dǎo)語：激素受體（HR）陽性晚期乳腺癌患者的新興治療方法為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生提供了新的工具，對于之前有很少治療選擇的患者，可以延長其生存。但是，就像所有的治療方法一樣，這些治療也有不良反應(yīng)需要注意，從而確?；颊叩纳钯|(zhì)量達(dá)到最優(yōu)。這對于靶向作用于乳腺癌生長的新通路和新機(jī)制的治療方案來說尤其重要。因為這些藥物的不良反應(yīng)和處理方法與細(xì)胞毒化療和內(nèi)分泌治療差異很大。

    葡萄牙里斯本Champalimaud臨床中心乳腺外科主任、晚期乳腺癌國際共識會議主席Fatima Cardoso博士講解了治療晚期乳腺癌同時維持患者生活質(zhì)量的臨床挑戰(zhàn)，以及治療指南如何幫助臨床醫(yī)生制定方案，從而優(yōu)化門診患者的治療結(jié)果，提高生活質(zhì)量。醫(yī)脈通對此進(jìn)行了報道。

    治療方案的選擇

    問：讓我們從頭開始。臨床醫(yī)生如何為HR陽性的晚期乳腺癌患者選擇一線治療方案？

    Dr Cardoso: 他們應(yīng)該問的第一個問題是：這些患者有理由進(jìn)行化療嗎？除非出現(xiàn)快速的進(jìn)展或者癥狀很明顯，否則這些患者中的絕大多數(shù)治療選擇是內(nèi)分泌治療。絕大多數(shù)病例中，都沒有理由應(yīng)用化療。

    第二個問題是：患者應(yīng)該應(yīng)用什么類型的內(nèi)分泌治療？我們需要為每位患者考慮一些因素：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)以及輔助治療中患者所接受的內(nèi)分泌治療的類型，這一點非常重要?；颊呤菓?yīng)用的他莫昔芬單藥治療，芳香酶抑制劑（AI）單藥治療，還是這兩種藥物的序貫治療？她應(yīng)用這些藥物治療了多長時間？她停止應(yīng)用這些治療了嗎？她是否有無病間期？有多長？所有的這些問題將會幫我們評估是否存在內(nèi)分泌治療耐藥，以及是否是原發(fā)性的或獲得性的耐藥。

    下一個問題是：內(nèi)分泌單獨治療是否是一個好的選擇？患者是否適合應(yīng)用內(nèi)分泌治療+靶向藥物聯(lián)合方案？如果她是HR陽性/人類表皮生長因子2（HER2）陽性乳腺癌，那么就推薦加入HER2靶向治療。

    在晚期乳腺癌的治療過程當(dāng)中，無論何時加入一個設(shè)計良好的臨床試驗都是優(yōu)先的選擇。

    問：對于經(jīng)一線內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)耐藥的晚期乳腺癌患者應(yīng)該選用什么治療方案？

    Dr Cardoso: 不幸的是，每個病例最后都會發(fā)生內(nèi)分泌治療耐藥。只是時間的長短的問題。我們最后都會發(fā)現(xiàn)一線內(nèi)分泌治療后疾病發(fā)生了進(jìn)展。

    當(dāng)我們在決定如何進(jìn)行二線治療時，我們可以提出一線治療中的許多相同的問題。例如，我們需要評估是否需要進(jìn)行化療。就像在一線治療中一樣，絕大多數(shù)患者都不需要進(jìn)行化療。你反而可以重新應(yīng)用內(nèi)分泌治療。對于HER2陽性的乳腺癌患者，還應(yīng)該應(yīng)用HER2靶向治療。

    這種情況下可以使用的另一種靶向藥物是雷帕霉素抑制劑依維莫司，該藥可以聯(lián)合依西美坦聯(lián)用，用于經(jīng)非甾體類芳香化酶抑制劑、阿那曲唑或來曲唑治療后疾病進(jìn)展的腫瘤患者。

    對于HR陽性、HER2陰性的患者，指南推薦應(yīng)用內(nèi)分泌藥物序貫治療，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)分泌治療耐藥，或者疾病的癥狀變的很明顯，或者進(jìn)展迅速需要化療為止。

    目前還不知道最佳的內(nèi)分泌治療順序，因為還沒有臨床試驗來評估這一問題。因此治療必須是個性化的。臨床醫(yī)生必須要評估每種藥物對患者的療效，還要評估每種藥物可能的不良反應(yīng)。要注意患者已經(jīng)應(yīng)用的藥物，以及腫瘤對這些藥物的反應(yīng)。這些可以協(xié)助決定是繼續(xù)應(yīng)用同一類別的藥物還是更換不同種類的藥物。

    不良反應(yīng)管理

    問：疾病到了這一分期，主要的目標(biāo)是維持生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生在權(quán)衡治療方案的時候，應(yīng)當(dāng)著重考慮的與這些治療相關(guān)的特異性不良反應(yīng)是什么？

    Dr Cardoso: 總體來說，內(nèi)分泌藥物的耐受性相對較好。但是一些患者存在會損害生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，盡管這些不良反應(yīng)不怎么嚴(yán)重。例如，芳香酶抑制劑可能導(dǎo)致很大比例的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和肌肉痛。我們知道關(guān)節(jié)痛會影響生活質(zhì)量，它是導(dǎo)致患者對輔助治療的依從性差的原因之一。醫(yī)生可以推薦一些方法來幫助患者，例如體育運(yùn)動、氨基葡萄糖和非甾體抗炎藥（有些情況下可以使用）。

    還有其他一些發(fā)生率較低的不良反應(yīng)需要監(jiān)測，包括誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松。有些患者也可能出現(xiàn)脂質(zhì)含量的改變，這會增加發(fā)生心血管疾病和/或血栓栓塞事件的風(fēng)險。最后，對于服用他莫昔芬并且仍有子宮的患者，監(jiān)測子宮內(nèi)膜增厚也非常重要，有時候會導(dǎo)致出血，有些病例還會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。通過定期隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)這些問題。

    對于依維莫司而言，最常出現(xiàn)的、損害生活質(zhì)量的不良反應(yīng)是口腔炎。依維莫司相關(guān)的口腔炎與化療相關(guān)的黏膜炎不同。它在第一個療程的早期就會出現(xiàn)，尤其是頭兩周。這就需要我們在臨床實踐中做出改變。通常，當(dāng)開始進(jìn)行內(nèi)分泌治療時，因為它需要一段時間才能產(chǎn)生療效，患者通常需要在開始治療后的6或8個周后回門診復(fù)查。但是應(yīng)用聯(lián)合方案時，患者在開始治療后的2周內(nèi)必須進(jìn)行觀察，或者至少應(yīng)該保持聯(lián)系。在治療的早期，你必須對患者保持關(guān)注。預(yù)防措施和患者的教育是非常重要的，強(qiáng)烈推薦保持良好的口腔衛(wèi)生和預(yù)防性應(yīng)用漱口水。

    問：讓我們考慮一個病例樣本。假設(shè)你有一個絕經(jīng)后的61歲的初診的HR陽性晚期乳腺癌患者。開始時應(yīng)用阿那曲唑，但是隨后改用依西美坦+依維莫司方案治療，現(xiàn)在出現(xiàn)了口腔炎。你如何處理這位患者？

    Dr Cardoso: 首先，你要評估其嚴(yán)重程度。如果為1級，你就推薦應(yīng)用漱口水。通常我們推薦不含酒精的漱口水，或者你可以應(yīng)用碳酸氫鈉。我們還推薦患者避免吃熱的食物，食物應(yīng)該是涼的或者稍微溫一點?；颊哌€應(yīng)該避免應(yīng)用會導(dǎo)致疼痛加重的酸性食物。