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    英國(guó)**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所（NICE）是英國(guó)非**的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為英格蘭和威爾士醫(yī)療體系服務(wù)，其前身為英國(guó)**優(yōu)質(zhì)臨床研究所，于1999年成立，2005年4月該所與衛(wèi)生發(fā)展機(jī)構(gòu)合并為新的**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和臨床研究所，仍簡(jiǎn)稱為NICE。2013年4月1日該所更名為英國(guó)**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所（NICE），其新的職責(zé)是社會(huì)保健，并由特殊的衛(wèi)生權(quán)力機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?*的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
   

    迄今為止，英國(guó)**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所共發(fā)布了550多篇技術(shù)評(píng)估規(guī)范，包括醫(yī)療技術(shù)、具體病例管理、臨床指南、公共衛(wèi)生條例等。NICE在制訂指南時(shí)，要考慮各個(gè)方面的利益，因此，參與制訂指南的小組成員通常包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、流行病學(xué)家、衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)家和患者代表。NICE制訂指南的過(guò)程相當(dāng)嚴(yán)格，委員們始終堅(jiān)守學(xué)術(shù)***、科學(xué)、透明、經(jīng)濟(jì)評(píng)估、利益相關(guān)者參與的原則。

    英國(guó)**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所曾于2006年制訂了關(guān)于阿德福韋酯和PEG-IFN-α2a治療慢性乙型肝炎第96號(hào)技術(shù)評(píng)估指南；2008年分別制訂了替比夫定和恩替卡韋治療慢性乙型肝炎第153號(hào)和第154號(hào)技術(shù)評(píng)估指南；2009年制訂了替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎第173號(hào)技術(shù)評(píng)估指南。2013年6月，NICE發(fā)布了更新的《兒童、青年和成人慢性乙型肝炎診斷和管理指南》，該指南更新了第96號(hào)技術(shù)評(píng)估指南，并將第153號(hào)、第154號(hào)和第173號(hào)技術(shù)評(píng)估指南包含其中。

    該指南包括前言、以患者為中心的保健、所用術(shù)語(yǔ)、實(shí)施的關(guān)鍵要點(diǎn)、建議、對(duì)今后研究的建議、其他信息、以及指南制訂小組、國(guó)家協(xié)作中心和NICE項(xiàng)目組組成等。

    該指南與其他指南的主要不同點(diǎn)是：提出了各類(lèi)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的用藥順序?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：

    一、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序

    1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL和（或）HBsAg>20000IU/mL，給予替諾福韋酯二線治療；對(duì)替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，則選擇恩替卡韋二線治療。

    3.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降>2logIU/mL和（或）HBsAg<20000IU/mL，則繼續(xù)用PEG-IFN-α2a治療至48周，如未達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后又陽(yáng)轉(zhuǎn)（復(fù)發(fā)）的患者，則給予替諾福韋酯二線治療。對(duì)替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，選擇恩替卡韋二線治療。

    4.如替諾福韋酯治療至48周仍可檢測(cè)到HBVDNA，則評(píng)價(jià)患者對(duì)治療的依從性。如依從性良好，則繼續(xù)治療至96周，如HBVDNA仍可檢測(cè)到，但無(wú)拉米夫定耐藥史，可考慮加拉米夫定；如有拉米夫定耐藥史，可考慮加恩替卡韋。

    5.對(duì)無(wú)肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    6.對(duì)有肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，不能停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序

    1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg未下降，可考慮停止PEG-IFN-α2a治療，改用核苷或核苷酸類(lèi)似物作為二線治療。

    3.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測(cè)到HBVDNA的患者，可考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯作為二線治療。

    4.在恩替卡韋或替諾福韋酯治療至48周時(shí)仍可檢測(cè)到HBVDNA的患者，考慮由恩替卡韋改用替諾福韋酯，或由替諾福韋酯改用恩替卡韋。

    5.對(duì)無(wú)肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測(cè)不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    6.對(duì)有肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測(cè)不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，不能停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。
 
    三、慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療

    1.在開(kāi)始治療前，與兒童、青年及其父母或監(jiān)護(hù)人討論治療選擇、副作用和長(zhǎng)期預(yù)后。

    2.在治療開(kāi)始前，對(duì)兒童和青年暴露人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）的個(gè)體危險(xiǎn)性再評(píng)價(jià)，如果需要，經(jīng)常重復(fù)檢測(cè)是否有HIV感染。

    3.如證明有明顯的肝纖維化（METAVIR分期≥F2或Ishak計(jì)分≥2），或經(jīng)連續(xù)2次檢測(cè)，間隔3個(gè)月，ALT異常（男性≥30IU/mL，女性≥19IU/mL），則給予抗病毒治療。

    4.考慮用48周療程的PEG-IFN-α2a一線治療。

    5.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg>20000IU/mL，可考慮停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸類(lèi)似物二線治療。

    6.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測(cè)到HBVDNA的患者，可考慮用核苷或核苷酸類(lèi)似物二線治療。

    四、失代償肝病成年患者的治療

    1.與肝移植中心聯(lián)系管理。

    2.不要用PEG-IFN-α2a治療失代償肝病成年患者。

    3.對(duì)無(wú)拉米夫定耐藥史患者，給予恩替卡韋一線治療。

    4.對(duì)有拉米夫定耐藥史患者，用替諾福韋酯治療。但對(duì)于有腎損傷的患者，應(yīng)減少替諾福韋酯劑量。

    五、妊娠或哺乳的婦女

    1.與孕婦討論抗病毒治療對(duì)其本人和嬰兒的利弊。

    2.對(duì)孕晚期HBVDNA>107IU/mL的孕婦，給予替諾福韋酯，以降低HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)性。

    3.在開(kāi)始替諾福韋酯治療后定量檢測(cè)HBVDNA，并在嬰兒出生后每個(gè)月監(jiān)測(cè)ALT，以便確定婦女是否發(fā)生產(chǎn)后乙型肝炎發(fā)作。

    4.于產(chǎn)后4~12周停止替諾福韋酯治療，但符合長(zhǎng)期治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女除外。

    5.對(duì)嬰兒進(jìn)行乙肝主動(dòng)和被動(dòng)免疫，并按指南要求進(jìn)行隨訪。

    6.告知婦女，如果嬰兒已按指南要求進(jìn)行了乙肝免疫，則哺乳對(duì)嬰兒無(wú)傳播HBV的危險(xiǎn)性；在其哺乳期內(nèi)可繼續(xù)抗病毒治療。

    六、乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治療給予PEG-IFN-α和利巴韋林治療。

    七、乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治療

    1.給予48周療程PEG-IFN-α2a治療。
 

    2.如用PEG-IFN-α2a治療6~12個(gè)月后，HDVRNA未下降，則考慮停止治療。否則，繼續(xù)治療并每年評(píng)價(jià)治療應(yīng)答。

    3.HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后停止治療。

    八、在免疫抑制劑治療時(shí)的預(yù)防性治療

    1.因自身免疫性或遺傳過(guò)敏性疾病、化療、骨髓和實(shí)體器官移植而行免疫抑制劑治療前，對(duì)HBsAg和（或）抗-HBc陽(yáng)性者檢測(cè)抗-HBs、血漿或血清HBVDNA和ALT。

    2.對(duì)HBsAg陽(yáng)性和HBVDNA>2000IU/mL的患者，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。在免疫抑制劑治療前即開(kāi)始預(yù)防，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBVDNA檢測(cè)不到后，繼續(xù)治療至少6個(gè)月。

    3.對(duì)HBsAg陽(yáng)性和HBVDNA<2000IU/mL的患者，可做如下預(yù)防：
（1）如預(yù)期免疫抑制劑治療<6個(gè)月，可考慮用拉米夫定預(yù)防。對(duì)用拉米夫定治療的患者，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)HBVDNA，如治療3個(gè)月后仍能檢測(cè)到HBVDNA，則改用替諾福韋酯。
（2）如預(yù)期免疫抑制劑治療>6個(gè)月，則考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯。
（3）需在免疫抑制劑治療前開(kāi)始預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。

    4.開(kāi)始應(yīng)用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性（不管抗-HBs狀態(tài)）患者，可做如下預(yù)防：
（1）給予拉米夫定預(yù)防。
（2）在開(kāi)始免疫抑制劑治療前預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。

    5.不使用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性、抗-HBs陰性患者，可做如下預(yù)防：

   每月監(jiān)測(cè)HBVDNA，對(duì)HBVDNA可檢測(cè)到的患者進(jìn)行預(yù)防。
（1）對(duì)HBVDNA<2000IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療<6個(gè)月患者，考慮用拉米夫定預(yù)防；如預(yù)防6個(gè)月后，HBVDNA仍可檢測(cè)到，則改用替諾福韋酯治療。
（2）對(duì)HBVDNA>2000IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療>6個(gè)月患者，考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。
（3）在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。

    6.對(duì)不用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性患者，則不需要預(yù)防性治療。

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