您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 國(guó)際高血壓新指南如何“落地”中國(guó)?
2013年6月,歐洲發(fā)布了高血壓管理指南。10月加拿大推出2013年高血壓教育項(xiàng)目。12月17日、12月18日,美國(guó)相繼推出兩部新的高血壓管理指南。除了這些指南以外,在東亞地區(qū),韓國(guó)高血壓學(xué)會(huì)最近發(fā)布了高血壓指南,日本高血壓學(xué)會(huì)也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。在我國(guó),目前應(yīng)用于臨床的是2010年修訂的《中國(guó)高血壓防止指南》(第三版)。
指南1 《中國(guó)高血壓防止指南》(2010年修訂版)
2009年,原衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局委托國(guó)家心血管中心和高血壓聯(lián)盟(中國(guó))組織專家對(duì)2005年《中國(guó)高血壓防止指南》進(jìn)行修訂。修訂工作以我國(guó)近年來心血管病流行病學(xué)研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù),根據(jù)中國(guó)自己的特點(diǎn),參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展,歷時(shí)2年,于2010年底完稿。2010年修訂版《中國(guó)高血壓防止指南》堅(jiān)持預(yù)防為主、防止結(jié)合的方針,提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防止策略,從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手,加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和血壓的社區(qū)防止,努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。
指南2 美國(guó)《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》
美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ASH/ISH)于《臨床高血壓雜志》12月17日在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》(簡(jiǎn)稱“ASH/ISH”指南)。該指南專家組成員包括來自美國(guó)、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亞、阿根廷、中國(guó)、南非、英國(guó)等高血壓相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者。該指南考慮到不同社區(qū)之間資源的差距,并沒有對(duì)指南實(shí)施的背景有一個(gè)統(tǒng)一的設(shè)定。專家組指出,這是一部為社區(qū)管理高血壓提供直接指導(dǎo)的指南,希望指南簡(jiǎn)明的介紹和推薦不僅于初級(jí)保健醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生有益,而且可惠及所有在高血壓管理實(shí)踐一線的專業(yè)人士。專家組還指出,由于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不夠充分,所以此指南中有一些推薦來自于專家意見。
指南3 JNC8美國(guó)新指南
美國(guó)**心、肺、血液研究(NHLBI)所于2008年邀請(qǐng)美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)(JNC)成立了JNC 8專家組制定新指南,并提出要求:“JNC 8專家組須回顧和分析現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù),更新已有的臨床推薦,為繁忙的初級(jí)保健醫(yī)師提供最佳的操作路徑來管控高血壓,將患者的心血管及其他并發(fā)癥的發(fā)生率減到最低。”NHLBI還要求JNC 8專家組首先明確證據(jù)回顧中最重要的問題。新指南草稿完成后,NHLBI沒有繼續(xù)隨后的評(píng)審意見修改,而是于2013年6月將其移交給美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)。此時(shí),專家組并未將指南移交學(xué)會(huì)審閱而是投稿給《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA),后者組織了后續(xù)的內(nèi)部和外部審稿。12 月18 日J(rèn)NC 8專家組成員于JAMA在線發(fā)表《2014成人高血壓管理指南》,此指南距上一部(2003年)已有10年時(shí)間。
面對(duì)國(guó)際上層出不窮、令人眼花繚亂的指南,我們應(yīng)如何看待,對(duì)于指南間的沖突,我們應(yīng)如何判斷?本期我們邀請(qǐng)了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、國(guó)家心血管中心王文教授和美國(guó)《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》制定者之一王繼光教授談?wù)勊麄儗?duì)最新美國(guó)指南和中國(guó)現(xiàn)有高血壓指南的看法,讓我們從專家的點(diǎn)評(píng)中獲得一些有益的提示。
審慎看待美國(guó)指南,不必盲從
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國(guó)家心血管中心 王文
首先介紹一下2010年修訂的中國(guó)高血壓指南。這是一部具有中國(guó)特點(diǎn)和中國(guó)證據(jù)的指南,適合中國(guó)高血壓患者的預(yù)防、治療和管理。中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)與西方國(guó)家不同:① 中國(guó)人群多為高鹽飲食者;② 中國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū),高血壓患者發(fā)生腦卒中與心肌梗死(MI)人數(shù)的比例為5:1,即腦卒中發(fā)生高于MI數(shù)倍,而西方MI發(fā)生人數(shù)等于或多于腦卒中。指南明確指出,中國(guó)治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中,而降低血壓水平是腦卒中預(yù)防的關(guān)鍵。2010年中國(guó)指南的高血壓管理流程中,采用心血管危險(xiǎn)分層的方法,根據(jù)危險(xiǎn)分層如很高危、高危、中危和低危而采取相應(yīng)措施。推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑5大類降壓藥均可作為高血壓治療起始和維持的藥物選擇(圖1)。
圖1 《中國(guó)高血壓防止指南》(2010修訂版)血壓管理流程圖
注:SBP,收縮壓;DBP,舒張壓;A,ACEI或ARB;B,β受體阻滯劑;C,CCB;D,噻嗪類利尿劑;α,α受體阻滯劑;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑;CCB,鈣拮抗劑;F,低劑量固定復(fù)方制劑
近期,美國(guó)發(fā)表了3個(gè)高血壓指南文件:11月15日AHA、ACC、美國(guó)疾病與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布《高血壓管理科學(xué)建議:高血壓控制的有效途徑》,12月17日的社區(qū)高血壓管理指南(ASH/ISH指南),12 月18 日發(fā)布的美國(guó)新指南(JNC 8)。這3個(gè)指南類文章,內(nèi)容有相同點(diǎn),也有不同點(diǎn)。我們應(yīng)審慎看待,參考其精華,但不盲從。
《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》由ASH和ISH聯(lián)合編寫,目的是為社區(qū)高血壓控制提供指導(dǎo)。與2009年基層版《中國(guó)高血壓防止指南》的框架有許多相似之處。該指南沒有進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層,而是按高血壓1期和2期進(jìn)行分期(圖2)。
圖2 ASH/ISH指南的主要推薦(改編自ASH/ISH指南)
對(duì)于無心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病或其他主要危險(xiǎn)因素的1期高血壓患者,降壓藥物治療可推遲數(shù)月;可考慮在定期監(jiān)測(cè)條件下,先給予為期數(shù)月的干預(yù)生活方式管理。
由于美國(guó)國(guó)內(nèi)專家意見的差異等原因,導(dǎo)致“JNC 8”的“難產(chǎn)”.人們期待已久的“JNC 8”并非是對(duì)JNC 7的修訂,而是針對(duì)高血壓臨床領(lǐng)域3個(gè)重要問題(何時(shí)啟動(dòng)降壓藥應(yīng)用、降壓治療的血壓目標(biāo)是多少和不同種類降壓藥的厲害)進(jìn)行的系統(tǒng)分析,像是一篇大綜述。該文中缺乏指南的基本框架內(nèi)容,無高血壓流行病學(xué)、高血壓的檢出、化驗(yàn)檢查、診斷、分型和評(píng)估,僅僅是對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析和治療的評(píng)估。JNC 8制定了血壓管理流程對(duì)治療起始時(shí)機(jī)和降壓治療血壓目標(biāo)進(jìn)行了推薦(圖3)。
圖3 JNC8指南的主要推薦(高血壓管理流程)
我的觀點(diǎn)是歐美指南為歐美高血壓防止服務(wù)。中國(guó)國(guó)情和高血壓并發(fā)癥的疾病譜與西方不同,美國(guó)高血壓治療目標(biāo)是預(yù)防MI,而中國(guó)主要是預(yù)防腦卒中。我們學(xué)習(xí)、了解國(guó)外高血壓指南,可借鑒其中有益部分研討,但不能盲目照搬,中國(guó)高血壓的防止應(yīng)貫徹執(zhí)行中國(guó)的高血壓防止指南。根據(jù)指南修訂的一般周期,2014年可能啟動(dòng)中國(guó)高血壓指南的修訂。
談新指南對(duì)我國(guó)基層高血壓防止的借鑒意義
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所 王繼光
過去一周發(fā)表的美國(guó)高血壓指南(“JNC 8”)和社區(qū)高血壓管理指南(ISH/ASH指南),名字雖有些差別,但實(shí)際上都面向全科醫(yī)生(general practitioner),包括我國(guó)的社區(qū)醫(yī)生,因此,學(xué)習(xí)這些指南,將對(duì)我國(guó)基層高血壓防止工作有一定借鑒意義。
“JNC 8”將高血壓管理歸納為3個(gè)核心問題:什么樣的血壓需要藥物治療?應(yīng)將血壓降低到什么水平?如何選擇降壓藥物才能將血壓降低到目標(biāo)水平?對(duì)此,指南制定者分析了1966年以來的大規(guī)模降壓治療臨床試驗(yàn)的證據(jù),并提出了相應(yīng)的嚴(yán)格分級(jí)的建議。
ISH/ASH 指南雖并未像“JNC 8”一樣系統(tǒng)地分析證據(jù),但指南寫作組由高血壓診治領(lǐng)域的
專家學(xué)者組成,其對(duì)降壓治療臨床試驗(yàn)證據(jù)有較全面的了解,因此,有關(guān)建議同樣充分考慮了相關(guān)的臨床試驗(yàn)證據(jù)。另外,因?yàn)镮SH的參與,指南也在一定程度上考慮了北美以外地區(qū)的情況。
那么這些指南對(duì)我國(guó)基層高血壓防止工作到底有哪些借鑒意義呢?
首先,根據(jù)年齡(大于或小于60歲)、種族(黑人與非黑人)、合并癥(糖尿?。?、靶器官損害(慢性腎?。?,決定啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓水平(時(shí)機(jī))、治療目標(biāo)與藥物(手段),這與我國(guó)2010版高血壓指南有相似之處,也與筆者一直以來強(qiáng)調(diào)的高血壓分級(jí)、分期、分型管理的理念一致。分級(jí)管理的核心是準(zhǔn)確測(cè)量血壓,是降壓達(dá)標(biāo)。分期管理與危險(xiǎn)分層不同,分期的依據(jù)是合并癥、靶器官損害與并發(fā)癥,目的是明確疾病的嚴(yán)重程度、強(qiáng)化血壓管理。而分型管理則是考慮高血壓患者的病理生理學(xué),年齡小血壓升高的原因可能更多是代謝因素,而年齡大則可能由于更嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化;黑人有更多鹽敏感導(dǎo)致的容量問題,而非黑人則更多的可能存在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂。因此,新指南并未取消分級(jí)、分期或分型,而是采用了更加可執(zhí)行的方式、方法,使之在基層防止機(jī)構(gòu)同樣可以有效進(jìn)行。
其次,“JNC 8”與JNC 7相比,在降壓治療藥物選擇和藥物推薦方式上都有很大變化,既推薦藥物種類,也推薦特定藥物及其劑量。在藥物的種類方面,利尿劑不再是唯一的啟動(dòng)降壓治療的藥物。包括糖尿病患者在內(nèi)的所有高血壓患者,CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑等4類藥物均可作為啟動(dòng)降壓治療的藥物。在推薦降壓藥物種類的同時(shí),還明確列出了經(jīng)過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的特定藥物,并強(qiáng)調(diào)使用臨床試驗(yàn)驗(yàn)證過的治療劑量。當(dāng)然,藥物未列出的原因可能各異,有些藥物可能是缺乏證據(jù)或證據(jù)不利,有的則可能是因?yàn)殡m然有證據(jù)但不完全符合指南的入選標(biāo)準(zhǔn)。
這些變化雖然看起來不大,但很可能會(huì)對(duì)高血壓防止工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
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2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南
2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南
2014 年成人高血壓管理指南(JNC8)
《中國(guó)高血壓防止指南》(2010年修訂版)
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