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 暈厥的診斷與治療指南摘要

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暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類
發(fā)病率及發(fā)病頻率
暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率)
--18歲前有15%--17-26歲的軍人有25%--17-46歲的飛行員有20%--40-59歲的男性在10年間有16%--40-59歲的女性在10年間有19%--70
危險(xiǎn)性因素
危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:-年齡>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常(NSSTTC除外) 
一年內(nèi)心律失常或死亡的幾率-無任何危險(xiǎn)因素: 4-7%->或=3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80% 
確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療 

暈厥流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)
流 行 病 學(xué)
在美國每年有500,000新發(fā)病人 5
170,000病人在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作 6
70,000 有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥1-4
暈厥病人的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

病史女，82歲
一年內(nèi)三次暈厥發(fā)作
并發(fā): 前臂骨折與面部擦傷
病史與體查無異常
檢查結(jié)果: 全部陰性
ECG
心超
傾斜床試驗(yàn)
頸動(dòng)脈竇**
電生理
神經(jīng)科檢查
耳鼻喉檢查

不明原因暈厥：我們能做什么？
假設(shè)性診斷與治療
可以考慮經(jīng)驗(yàn)性起搏器植入, 但很可能無效
病人難以接受
NHS 不得不繼續(xù)負(fù)擔(dān)有暈厥導(dǎo)致的外傷的治療費(fèi)用及各種重復(fù)性的檢查
暈厥癥狀診斷學(xué)
暈厥的病理生理
暈厥的癥狀診斷
診斷要點(diǎn)
× 3個(gè)重點(diǎn)問題
－是否為暈厥？
－有無心臟??？
－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？
病史詢問的重點(diǎn)
－暈厥時(shí)的處境
－暈厥前期
－暈厥時(shí)（目擊）
－暈厥末期
－背景
神經(jīng)精神性暈厥的常見表現(xiàn)
有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因
長(zhǎng)時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所 
頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊) 
快速站立的分秒之內(nèi) 
合并眩暈、口齒不清、復(fù)視 
上臂運(yùn)動(dòng)時(shí) 
發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于5分鐘 
常有身體不適的抱怨，無器質(zhì)性心臟病 
暈厥物理診斷學(xué)
不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？
美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對(duì)1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。228，832個(gè)暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結(jié)論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國是普遍存在的而且是導(dǎo)致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實(shí)處。

不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？
來自英國鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問題。100個(gè)診斷暈厥的病人中，40%的有器質(zhì)性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。一共只有75%的病人做過ECG。筆者的初步計(jì)數(shù)漏掉了18至26個(gè)本應(yīng)該住院接受心臟檢查的病人。

心電圖記錄
常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預(yù)激或QT間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。通常情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心律依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失?；蜻\(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。 
心臟影像學(xué)技術(shù)
超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。 
臨床電生理檢查
有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。例如Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽性率為71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%。Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速也很有意義，因?yàn)樯鲜鲂穆墒С：苌偈菬o害的"旁觀者"。
直立傾斜試驗(yàn)
　直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報(bào)道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為60度，35例正常對(duì)照者沒有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對(duì)傾斜試驗(yàn)的特異性的潛在影響，Natale等報(bào)道，應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。 

直立傾斜試驗(yàn)+臨床電生理檢查
傾斜試驗(yàn)結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。Sre等對(duì)連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進(jìn)行電生理檢查或直立傾斜試驗(yàn)，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗(yàn)陽性，有23例（26%）患者仍診斷不明。
Fitzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導(dǎo)疾病占109例（34%）、竇房結(jié)功能不全占68例（21%）、頸動(dòng)脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動(dòng)過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗(yàn)，陽性者有53例（75%）。 
神經(jīng)病學(xué)檢查
傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。Kappor評(píng)價(jià)了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對(duì)2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。
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