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    一、研究概況：

    與院外心臟驟停相比，醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的發(fā)病率更高、且預(yù)后更差。由于醫(yī)院內(nèi)心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的可能性較低，所以，人們一直在進(jìn)行著各種不同的嘗試，希望能找到其更好的治療方法。

    以往的初步研究數(shù)據(jù)顯示，抗利尿激素、類固醇激素、以及腎上腺素合用（VSE），可改善院內(nèi)心臟驟?；颊叩腞OSC率、及其生存機(jī)率。但在一個(gè)大型的隨機(jī)試驗(yàn)中，上述藥物組合是否也能改善患者的預(yù)后，目前尚不清楚。

    為了加深對這一問題的認(rèn)識，來自希臘雅典大學(xué)醫(yī)學(xué)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)一科的Spyros D. Mentzelopoulos博士及其同事開展了一項(xiàng)研究，研究結(jié)果發(fā)表在2013年7月17日出版的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上，結(jié)果顯示：在心肺復(fù)蘇（CPR）期間聯(lián)用抗利尿激素、腎上腺素、和甲基強(qiáng)的松龍，并對復(fù)蘇后存在休克的患者使用應(yīng)激劑量的氫化可的松，可增加存活患者在出院時(shí)具有良好神經(jīng)功能狀況的比例。

    該研究是一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的平行組別臨床試驗(yàn)，其研究對象主要為：自2008年9月1日到2010年10月1日期間，在希臘3個(gè)三級醫(yī)療中心（2400張床位）就診的268例連續(xù)的心臟驟停患者。根據(jù)目前的復(fù)蘇指南，這些患者均有使用腎上腺素的指證。

    受試者被隨機(jī)分為腎上腺素合用組（130例）和對照組（138例），并分別接受抗利尿激素加腎上腺素；或生理鹽水加腎上腺素治療。其用法為，在前5個(gè)心肺復(fù)蘇周期內(nèi)，VSE組每心肺復(fù)蘇周期給予抗利尿激素20 IU、及腎上腺素1毫克；對照組則每CPR周期給予生理鹽水安慰劑、及腎上腺素1毫克。此后，根據(jù)需要，2組受試者均可追加腎上腺素。

    除上述外，在分組后的第一個(gè)心肺復(fù)蘇周期里，VES組和對照組患者還分別接受了一劑甲基強(qiáng)的松龍（40毫克）、或生理鹽水安慰劑治療。對于復(fù)蘇后休克患者，VES組和對照組則分別被給予了應(yīng)激量的氫化可的松（300毫克×7天，然后逐漸減量）或生理鹽水安慰劑治療。在研究中，2組患者每個(gè)心肺復(fù)蘇周期的持續(xù)時(shí)間均為大約3分鐘。

    該研究的主要結(jié)果為：所有復(fù)蘇者均完成了隨訪。與對照組相比，VSE組患者出現(xiàn)ROSC時(shí)間≥20分鐘者的機(jī)率更高，其比例分別為83.9%對65.9%,比值比（OR）為2.98;同時(shí)，VSE組患者出院時(shí)腦功能分級 （CPC）得分為1分或2分的存活者也更多，其比例分別為13.9%對5.1%,比值比3.28.同樣，與對照組中復(fù)蘇后存在休克的患者相比，VSE組相應(yīng)的存活患者出院時(shí)CPC得分為1分或2分的機(jī)率也更高，其分別為21.1%對8.2%,比值比3.74.此外，VSE組相應(yīng)患者的血流動力學(xué)和中心靜脈血氧飽和度改善更明顯，出現(xiàn)器官功能障礙者也更少。而2組受試者的不良事件發(fā)生率則相似。

    作者認(rèn)為：與腎上腺素加安慰劑組相比，對于需要使用升壓類血管活性藥的心臟驟?；颊叨裕贑PR期間聯(lián)合使用抗利尿激素、腎上腺素、和甲基強(qiáng)的松龍，并對復(fù)蘇后存在休克的患者使用應(yīng)激劑量的氫化可的松，可改善患者的存活率、及其出院時(shí)的神經(jīng)功能狀況。

    該研究的試驗(yàn)注冊號為：ClinicalTrials.gov注冊號：NCT00729794.

    二、專家觀點(diǎn)

    Andy Shorr博士是美國華盛頓中心醫(yī)院肺和危重醫(yī)學(xué)科副主任、喬治華盛頓大學(xué)肺和危重醫(yī)學(xué)科的副教授，他在其2013年11月7日發(fā)表于Medscape 肺部醫(yī)學(xué)（Medscape Pulmonary Medicine）的推介文章及評論中認(rèn)為：

    首先，該實(shí)驗(yàn)的以下特點(diǎn)需要人們在解讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)加以注意：

    ①該實(shí)驗(yàn)的主要終點(diǎn)是受試者的ROSC,而且更重要的是，要求存活出院者具有良好的神經(jīng)功能狀態(tài)——也就是存活者不僅僅是生存，而且是有意義的生存。②干預(yù)組受試者還同時(shí)使用了多種干預(yù)措施。③受試者主要是老年人，其中不少人的心臟驟停是發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)；因此，很多心臟驟停在其剛發(fā)生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，且2組受試者從心臟驟停到開始CPR的時(shí)間都非常短，也就是2——3分鐘。這一點(diǎn)與人們在美國平時(shí)看到的情況并不一致。

    其次，研究結(jié)果值得關(guān)注：

    在該研究中，不僅VSE組患者的ROSC率、及其出院時(shí)的腦功能良好率均明顯高于對照組；而且那些存活4小時(shí)后仍處于休克狀態(tài)的亞組存活者，在接受氫化可的松治療后，其出院時(shí)神經(jīng)功能完好的存活者比例也較對照組有1——2倍的增加。由于這些接受氫化可的松治療的患者只是休克亞組中的一個(gè)子組，其中一些人只是因?yàn)樽畛醣环衷诹薞ES組，才有機(jī)會接受氫化可的松治療。而且有些被隨機(jī)分到安慰劑加腎上腺素組中的患者（大約15例），也因休克接受了開放標(biāo)簽的氫化可的松治療，這些因素都會對研究結(jié)果有所影響，所以，在解讀時(shí)需加以注意。但盡管如此，研究者從意向性治療的角度分析，還是發(fā)現(xiàn)了VSE組存活4小時(shí)后仍處于休克狀態(tài)的受試者，可明顯受益于氫化可的松治療。

    第三，VSE組受試者存活后的患病率沒有增加：

    以往，在重癥醫(yī)學(xué)的研究方面，人們經(jīng)常以死亡率來代替患病率，而沒有對那些神經(jīng)認(rèn)知功能很差的存活者加以注意。但在該研究中，研究者注意到2組受試者出院時(shí)神經(jīng)功能很差的存活者人數(shù)大致相似。也就是說VSE組合（以及可能的后期接受類固醇激素者），在改善患者存活率的同時(shí)，并沒有增加這些存活者的病患率。這是其相當(dāng)新穎、和獨(dú)特之處。

    第四、受試者反映了院內(nèi)心臟驟停人群的特點(diǎn)：

    在該研究中，只有大約15%的患者為心室顫動或室性心動過速；而大約70%的受試者為心跳停搏，另有一些患者為無脈電活動。因此，其確實(shí)反映了醫(yī)療ICU、以及綜合醫(yī)院快速響應(yīng)單位或區(qū)域內(nèi)所見心臟驟停人群的特點(diǎn)。

    總之，Andy Shorr博士認(rèn)為，該研究是高級心肺支持（ACLS）領(lǐng)域里第一個(gè)陽性試驗(yàn)。盡管其結(jié)果顯示了VSE組患者在預(yù)后方面有更好表現(xiàn)，但由于研究人群、及發(fā)病地點(diǎn)的特殊性，以及樣本量相對較小等原因，這一結(jié)果是否具有普遍性仍需認(rèn)真思考及重復(fù)的驗(yàn)證。假如上述研究數(shù)據(jù)能在一個(gè)患者人群更為廣泛的國際多中心試驗(yàn)中的得到驗(yàn)證，那么，其將很可能會改變目前的臨床實(shí)踐。

    同樣，來自美國喬治亞洲亞特蘭大市格雷迪紀(jì)念醫(yī)院、醫(yī)學(xué)和冠心病重癥監(jiān)護(hù)科的Greg Martin主任，也在其2013年10月30日發(fā)表于Medscape 肺部醫(yī)學(xué)的推介文章及評論中，談到了他對上述研究的看法。

    Martin主任認(rèn)為：盡管心臟驟停指南的更新時(shí)間并不太久，但其中的大多數(shù)干預(yù)措施對于這些患者的療效仍不明確。上述的研究表明，一種新的藥物組合可能會優(yōu)于美國心臟協(xié)會指南所推薦的藥物。但我們也應(yīng)注意到，該研究的對象只包括了以往對其研究較少的醫(yī)院內(nèi)心臟驟?；颊撸欢祟惢颊咝呐K驟停的原因和預(yù)后等，與院外心臟驟?；颊叱Ｓ忻黠@不同。因此，關(guān)注這一點(diǎn)，對于準(zhǔn)確解讀該研究的結(jié)果是很重要的。

    Martin主任也認(rèn)為需要有更多的研究來對上述結(jié)果加以驗(yàn)證；尤其要驗(yàn)證相關(guān)干預(yù)措施在實(shí)際工作中的有效性。并了解在這種“雞尾酒療法”中，究竟是其中某一藥物的作用要大于其他藥物，還是必須聯(lián)用所有3種藥物才能獲效。他說到：“時(shí)間會告訴我們該療法是否真的有效、以及其是否值得納入到以后的心臟驟停治療指南當(dāng)中”.