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2013年11月23日,在第九屆心血管醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)班舉辦之際,采訪了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院胸痛中心主任楊艷敏教授。楊艷敏教授就心律失常治療原則與策略、藥物選擇及治療進(jìn)展等問題進(jìn)行了分析和解答。
一、心律失常治療的理念:臨床醫(yī)生在治療時(shí)應(yīng)把握哪些原則?
心律失常治療的理念和總體原則是在整個(gè)處理過程中不能只考慮到心律失常本身,還要考慮很多臨床情況。
首先,在處理過程中應(yīng)把血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)放在首位,而不僅僅要弄清楚是何種性質(zhì)的心律失常。更多的是對(duì)于異位心律,無(wú)論是快速型心律失常還是緩慢型心律失常,最重要的是我們首先要關(guān)注這些心律失常對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)造成了什么影響,我們稱其為“血流動(dòng)力學(xué)第一原則”.也就是說無(wú)論什么類型的心律失常,我們首先要關(guān)注的是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
其次,關(guān)注基礎(chǔ)疾病及狀態(tài),重視基礎(chǔ)心臟病和誘因。心律失常的發(fā)生和發(fā)展都依賴于一定的基礎(chǔ)。所以,我們要關(guān)注患者有什么基礎(chǔ)心臟病,有什么誘因,進(jìn)而針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療,這對(duì)心律失常治療本身也是非常關(guān)鍵的問題。
第三,考慮心律失常發(fā)作的特點(diǎn),在治療過程中兼顧治療和預(yù)防。因?yàn)樾穆墒СS蟹磸?fù)發(fā)作的特點(diǎn),所以我們要掌握這樣一個(gè)原則,即在治療的同時(shí)還要兼顧用什么樣的措施來預(yù)防發(fā)作。
第四,我們要針對(duì)心律失常本身來處理,有以下兩方面。一方面是終止心律失常,另一方面就是在達(dá)不到終止目的時(shí),比如房速、房顫,對(duì)于這樣的病人就要通過控制心室率來達(dá)到控制癥狀的目的。
第五,考慮心律失常處理中藥物的選擇,根具有無(wú)基礎(chǔ)心臟病選擇不同的藥物。
另外,要對(duì)心律失常的獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。由于心律失常藥物治療是把雙刃劍,所以我們既要關(guān)注其治療的有效性也要關(guān)注其產(chǎn)生的不良反應(yīng),這是我們?cè)谛穆墒СV委熇砟钪袘?yīng)該關(guān)注的問題。
二、心律失常有多種類型,哪些類型需要特別重視,哪些要積極處理,哪些可以暫不處理?
實(shí)際上,從心律失常發(fā)生的解剖學(xué)部位來講,可分為兩類。一類是室上性心律失常,包含的類型比較多,如竇性心律失常、經(jīng)典意義的室上性心動(dòng)過速、房室折返型心律失常、交界區(qū)的心動(dòng)過速以及房性心動(dòng)過速等,還有一些特殊類型的心律失常,比如竇房傳導(dǎo)阻滯等情況都是屬于室上性的;另外一類是起源于心室的心律失常。臨床中分類方法較多,例如根據(jù)是否有器質(zhì)性心臟病分類,依據(jù)是否有遺傳疾病導(dǎo)致的離子通道異常進(jìn)行分類等。不同的分類有各自的臨床意義,可以從機(jī)制或者從治療上進(jìn)行分類,也可以從對(duì)臨床的影響和對(duì)患者安危影響大小方面進(jìn)行分類。由于分類有多種方法,所以,我們可以從是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行分類。
我們還是應(yīng)從心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響,來識(shí)別是否需要引起重視。也就是說心律失常發(fā)作是否會(huì)危及到生命或者是否會(huì)帶來血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化,針對(duì)這類患者就要優(yōu)先處理。這也就是心律失常中我們談到的“有所為,有所不為”.實(shí)際上,“有所為”就是針對(duì)那些有臨床意義、一旦發(fā)作會(huì)危及到患者的生命、帶來嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常,我們要有所為;“有所不為”是指那些可能會(huì)帶來一些不適的癥狀,比如早搏,但是不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響,也不會(huì)對(duì)預(yù)后有影響的心律失常,對(duì)這類的心律失常我們強(qiáng)調(diào)是有所不為,也就是說不能因?yàn)檫^度的治療而帶來新的不良反應(yīng)。
三、目前在心律失常的治療方面,包括藥物和器械等,國(guó)內(nèi)外有哪些進(jìn)展?
抗心律失常藥物整體進(jìn)展非常緩慢,且很少有新藥問世。另外,由于抗心律失常藥物不能降低死亡率,不能根治心律失常,且有多種不良反應(yīng),導(dǎo)致其關(guān)注度下降。但是,在急性期控制中,藥物仍然是主力軍。雖然說可以采用器械治療,但是心律失常在發(fā)作時(shí)仍需依賴藥物,配合電復(fù)律、經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)等治療方法來解決終止急性期發(fā)作的問題。但長(zhǎng)期治療不主張應(yīng)用抗心律失常藥物,因?yàn)闀?huì)有很多不良反應(yīng)。
在器械方面,該領(lǐng)域發(fā)展比較很迅速,是非常活躍的一個(gè)領(lǐng)域。器械大大降低了惡性心律失?;颊叩乃劳雎?,改善了生存。所以從器械治療方面,目前有很好的前景。對(duì)于介入治療,對(duì)于電紊亂,治療領(lǐng)域在不斷的拓展,從過去單純的室上性心動(dòng)過速的消融,逐漸到現(xiàn)在房室性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速,甚至到室性期前收縮,都有很好的治療前景。所以,器械治療和介入治療的進(jìn)展比較迅速,治療效果也得到了不斷的改善。
四、在心律失常治療中,藥物和器械分別處于什么樣的地位?
實(shí)際上,藥物和器械不能截然分開,藥物治療是大多數(shù)心律失常治療的一個(gè)基石,器械治療一般都是建立在藥物治療基礎(chǔ)上。比如ICD的安裝,主要是用于那些惡性心律失常的病人,但是ICD的安裝只能解決發(fā)作時(shí)的心律失常,幫助其終止發(fā)作,但沒有預(yù)防的作用,所以要想減少和預(yù)防心律失常的發(fā)作還是要依賴于藥物。所以,我個(gè)人認(rèn)為,這兩者需要結(jié)合,統(tǒng)一起來看,其中藥物主要是起到了減少和預(yù)防發(fā)作的作用。實(shí)際上,藥物不單單是抗心律失常藥物,還包括改善基礎(chǔ)疾病、改善組織重構(gòu)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后等方面的藥物治療,所以兩者是不能截然分開的。
五、在不同類型的心律失常治療中,如何選擇抗心律失常藥物?
不同心律失常治療中如何選擇抗心律失常的藥物,依賴于兩方面:一方面是,心律失常是否合并有器質(zhì)性心臟病,這一點(diǎn)在抗心律失常藥物選擇中起著重要的作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)沒有器質(zhì)性心臟病的室性心律失?;蛘呤疑闲孕穆墒С?,根據(jù)性質(zhì)可以有很多種藥物選擇,例如Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類抗心律失常藥物,可針對(duì)不同性質(zhì)的心律失常進(jìn)行選擇。而對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的心律失常患者,藥物選擇的種類就非常受限制。伴有器質(zhì)性心臟病的心律失?;颊?,主要使用經(jīng)典藥物——胺碘酮。
抗心律失常藥物選擇,一方面取決于是否有基礎(chǔ)性疾病,另一方面要看發(fā)病機(jī)制。有些特殊性質(zhì)的心律失常,比如離子通道異常疾病所致心律失常、兒茶酚胺敏感性室速及Brugada綜合征等都跟遺傳相關(guān),抗心律失常藥比較物特殊。比如Brugada綜合征反復(fù)發(fā)作,異丙腎上腺素對(duì)其來說可能是有效;而異丙腎上腺素對(duì)大多數(shù)心律失常是不能應(yīng)用的,可能加重病情。所以,個(gè)人認(rèn)為,抗心律失常藥物選擇,發(fā)病機(jī)制不同選擇的藥物也應(yīng)有所不同。
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