所有醫(yī)務(wù)人員注意！醫(yī)保飛檢為何一查一個(gè)準(zhǔn)？主要問題匯總解讀
2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高，“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”尤為突出，違規(guī)率高達(dá)100% 。為何醫(yī)保飛檢一查一個(gè)準(zhǔn)？
2023年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告。公告顯示，48家被抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在醫(yī)保違規(guī)問題。
醫(yī)保飛檢為何一查一個(gè)準(zhǔn)?
從上表可以看出，2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高，“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”尤為突出，違規(guī)率高達(dá)100% 。為何醫(yī)保飛檢一查一個(gè)準(zhǔn)？
首先，飛檢是根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來看下飛檢的啟動(dòng)條件：
一是年度工作計(jì)劃安排；
二是重大舉報(bào)線索；
三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)；
四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。
并且飛行檢查具有“四不兩直”特點(diǎn)，即不發(fā)通知、不打招呼、不透露檢查信息、不聽一般性匯報(bào)、不安排接待、直奔基層、直插現(xiàn)場，避免被檢查對象提前應(yīng)對而造成檢查結(jié)果失真。
其次，飛行檢查方式主要是從上查下或者交叉檢查，檢查方跟被檢查方原先并不認(rèn)識(shí)，助于客觀公正開展檢查；另檢查組專業(yè)人員配置齊全、人員之間的專業(yè)復(fù)合度的程度非常高，組內(nèi)人員分工明確、密切協(xié)作，能夠?qū)崿F(xiàn)穿透式、深入式的監(jiān)管。
最后，國家醫(yī)保局近年在智能監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。
醫(yī)保違規(guī)主要問題匯總解讀
相關(guān)專家表示，醫(yī)保飛檢無一過關(guān)，但并不代表違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷医恢?，造成這種現(xiàn)象的原因也是多方面的。醫(yī)保檢查范圍涉及面較大，通常涉及物價(jià)收費(fèi)、藥耗管理、信息系統(tǒng)、臨床超限制范圍用藥、檢查等等。
由于對醫(yī)?；蛭飪r(jià)相關(guān)政策理解不深，醫(yī)護(hù)人員常常在不知不覺中造成醫(yī)保基金違規(guī)使用的情況，在日常醫(yī)保檢查工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；疬`規(guī)主要問題有哪些?
1、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)
重復(fù)收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方對某一診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為;
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn);
分解項(xiàng)目收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方將一個(gè)項(xiàng)目按照多項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的行為;
2、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施
指不執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保障基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等非目錄內(nèi)項(xiàng)目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行報(bào)銷，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算。
3、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
藥品超醫(yī)保支付限定；診療項(xiàng)目超范圍收費(fèi)
4、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥
因此，隨著醫(yī)保飛檢愈加常態(tài)化、規(guī)范化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)要提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性的認(rèn)識(shí)、了解國家以及本地管理?xiàng)l款并健全本院各項(xiàng)監(jiān)管制度，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。
來 源 | 秀山醫(yī)保、醫(yī)信通頭條
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