女子被診斷為焦慮癥，第二日轉(zhuǎn)院后暴斃，醫(yī)生：這哪是焦慮癥，這是絕癥！
2021-12-03 00:00
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來源：聽李醫(yī)生說
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 讓人頭皮發(fā)麻的病例！
1個月前患者因工作原因感到壓力很大，據(jù)家屬反應(yīng)，患者計算能力一般，經(jīng)常算錯數(shù)目，導(dǎo)致批發(fā)貨物貨不對數(shù)，遭到老板責(zé)罵。漸漸地患者出現(xiàn)睡眠差，睡不著，睡著了也容易驚醒，做夢較多，而且不是什么好夢。這天江某在喝水時突然出現(xiàn)胸悶、喘息發(fā)作，并且緊張不安，好像有人要追殺自己一樣，這在以前是從來沒有過的，江某不知道自己患了什么病。幸虧這樣的不舒服僅僅是持續(xù)了幾分鐘，后逐漸緩解。江某以為這是偶然發(fā)作，也想到自己這段時間工作壓力大，會不會是患了精神病了，自己的二姑就有精神障礙，有醫(yī)生說精神病是有遺傳傾向的，如果家庭里面有親戚患精神病，那么家庭成員患病的可能性比普通人要高。二姑跟自己的血緣關(guān)系不遠，萬一自己真的惹上精神病，那就麻煩了。讓江某更加想不到的是，這樣的癥狀反復(fù)出現(xiàn)了幾次，接下來的幾天不得安寧，一旦渴了想喝水，剛拿起水杯就呼吸困難、喘息、好像見到了魔鬼一般，驚嚇不安。當(dāng)時正好是冬季，冷空氣下來，江某只要站在窗臺，被風(fēng)一吹，就更加焦慮不安了，家里人反應(yīng)，她見到風(fēng)就好像見到鬼一樣，似乎風(fēng)要殺掉她，那幾天家里的窗戶都封的嚴嚴實實。家里人帶著江某到了當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院，做了很多檢查，包括胸片、心電圖、心臟彩超等等，均未見異常。
最終醫(yī)生建議到精神科門診就診，綜合評估后，診斷為“焦慮癥”。醫(yī)生說，焦慮癥是一種精神障礙方面疾病，以焦慮情緒體驗為主要特征。詢問病史后，考慮是患者工作不順利、不如意、多次出錯誤、被老板責(zé)罵后出現(xiàn)的一種應(yīng)激反應(yīng)。焦慮癥也分急性和慢性，急性焦慮發(fā)作也叫驚恐發(fā)作。家屬一聽到驚恐發(fā)作，八九不離十了，病人在家里就是這個狀態(tài)。醫(yī)生繼續(xù)解釋，驚恐發(fā)作（急性焦慮發(fā)作）很容易理解啊，患者會對子虛烏有的東西感到緊張和擔(dān)心，坐立不安。不僅坐立不安啊，簡直是如坐針氈，不得安寧。家屬哭訴。有時候患者會有瀕死感，遭遇到特定的環(huán)境時，比如封閉的空間或者某個不愿面對的事物時，患者會突然出現(xiàn)極度恐懼的心理，覺得整個人馬上就要去了一樣。醫(yī)生接著說，驚恐發(fā)作除了會有上述表現(xiàn)外，還會有一些植物神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)，比如心悸、手抖、手腳麻木、容易出汗、頻繁上廁所等等。之前還有醫(yī)生懷疑是心內(nèi)科的疾病，但心內(nèi)科醫(yī)生反復(fù)看了，各方面都算正常。還有醫(yī)生懷疑是不是癲癇、甲亢等等疾病，看來真的不是軀體疾病，而是精神方面疾病。家屬總算了解了。最后醫(yī)生建議住院治療，暫時不合適繼續(xù)工作了，以免加重病情。以后如果病情穩(wěn)定了，建議更換工作，找一份相對輕松的活干。入院后管床醫(yī)生就給患者做了仔細的體格檢查，有個比較明顯的發(fā)現(xiàn)，患者情緒一直繃地比較緊，雙手捂住胸口，時不時大口喘氣。意識清晰，對答自如。并且患者自己告訴醫(yī)生，全身都不舒服。詢問病史過程中，患者再一次突發(fā)呼吸困難，表情極度痛苦，不時用手捶打胸部，感覺像是死了至親后的痛苦、彷徨、無助和悲傷，這個過程持續(xù)了十幾秒鐘，才逐步緩解。管床醫(yī)生年輕，沒見過這么厲害的驚恐發(fā)作，今天總算見識了。管床醫(yī)生非常關(guān)注患者會不會有幻覺、妄想等，以及是否有思維不連貫等等，這些都是精神科常見的癥狀，尤其是精神分裂癥患者。但幾經(jīng)詢問，患者的確不存在幻覺、妄想情況，敘述能力正常，并沒有說見到鬼魂等子虛烏有的東西，都是莫名其妙就驚恐發(fā)作了。大白天的怎么關(guān)著門，教授進來后詢問。見窗戶也是緊緊鎖住的，窗簾都拉上了，不行，這樣不通風(fēng)怎么行，醫(yī)院什么病人都有，到處都可能有細菌病毒，通風(fēng)是很關(guān)鍵的。這句話讓病人受到了驚嚇，蜷縮在一起。家屬說病人怕風(fēng)怕光。教授聽說有個驚恐發(fā)作的患者，所以過來瞧瞧，按現(xiàn)在的表現(xiàn)來看，這可不是什么驚恐發(fā)作啊，這可能是那個讓人聞風(fēng)喪膽的疾病啊。教授問，你仔細地、好好的想一想，最近有沒有被狗咬了？這幾個星期，幾個月內(nèi)？患者狀態(tài)好了些，回想后說幾個月前，在廠區(qū)附近被一只小狗咬傷了手指。繼續(xù)追問，當(dāng)時有打狂犬疫苗了么？沒有，沒有。當(dāng)時自己用水沖洗了一下，沒再流血后就不管了。教授把家屬喊到門外，說病人不是驚恐發(fā)作，不是精神科的疾病，而是狂犬病啊，這是典型的狂犬病發(fā)作了。我就納悶，聽說患者一喝水就緊張得不得了，病房還把門鎖住，窗戶也不開，怕風(fēng)怕光，幾個月前又被狗咬了，這還不簡單嗎，這多典型的恐水癥啊，也就是狂犬病啊。教授這句話是跟管床醫(yī)生說的，有責(zé)怪年輕醫(yī)生病史問的不夠清晰、思維不夠拓展的意思。咱們精神科疾病，很多都要完全排除軀體疾病才能下診斷的，這個可不能隨意出差錯。像這個狂犬病，不用幾天病人就會衰竭死掉的，如果沒有及時診斷出是狂犬病，到時候病人入院沒幾天就死掉了，人家屬會怎么看我們？怎么給家屬解釋？病人死的不明不白？教授無奈點頭，一旦發(fā)病，100%死亡。國外雖然有過個例說活下來了，但咱們國內(nèi)的數(shù)據(jù)還是認為狂犬病死亡率100%的，無一幸免。教授要說出這句話，壓力山大，但不說出這句話，給家屬一個虛假的期待也是不妥的。很有可能咬傷病人的那只小狗是帶了狂犬病毒的，病毒通過咬傷而傳播，當(dāng)然也可能是帶病毒犬的唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵人體。教授解釋。雖然不是所有人被病犬咬傷都會發(fā)病，這個發(fā)病率大概是20%，但如果一旦發(fā)病，死亡率就是100%，所以我們極其強調(diào)這類病人及時接種疫苗啊。
本市已經(jīng)好幾年沒有狂犬病了，這是近5年來我聽說或者見到的第一例。教授喃喃自語。管床醫(yī)生被教授責(zé)罵了一頓，非常愧疚。問為什么狂犬病患者會恐水呢，患者的確是一旦準備喝水就會驚恐不安，當(dāng)時還以為是正常的驚恐發(fā)作。沒想到是狂犬病。教授解釋，狂犬病毒進入人體后，順著外周神經(jīng)一路爬到大腦，會損傷迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)核，這幾個神經(jīng)都是控制吞咽肌肉和呼吸肌肉的，一旦受損，就會導(dǎo)致吞咽和呼吸肌痙攣，只要患者喝水，甚至只是提一下喝水（或者是聽到水聲），都可能誘發(fā)咽喉肌肉和呼吸肌痙攣，會有窒息感，所以恐水。轉(zhuǎn)院吧，轉(zhuǎn)到傳染病院。不要留在我們這里了。狂犬病一旦發(fā)病，總病程多數(shù)超不過5天就會死掉，她已經(jīng)發(fā)病好幾天了，估計命不久矣。管床醫(yī)生聯(lián)系了傳染病院，跟家屬做好溝通工作，也把實情跟病人反映了。當(dāng)天下午就轉(zhuǎn)到了市傳染病院。傳染病院醫(yī)生說，患者確診狂犬病，而且昨晚已經(jīng)死亡。本病例改編于真實病例，病例非我院，發(fā)文意在警醒。接下來跟大家分享幾個很多人都非常關(guān)心的問題。
一般認為是1-3個月，大多數(shù)在被咬后3個月內(nèi)發(fā)病。但也有個例報道潛伏期長達10年以上。潛伏期長短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數(shù)量和毒力等因素相關(guān)。狂犬病一旦發(fā)病，多數(shù)會有典型的3期臨床表現(xiàn)。首先是前驅(qū)期，會有低熱、乏力、頭痛、惡心、全身不舒服，然后恐懼不安、煩躁失眠，對聲音、風(fēng)、光等刺激很敏感。這個階段持續(xù)2-4天。然后進入興奮期，高度興奮、恐懼不安、恐水、恐風(fēng)、高燒，恐水不一定每個病人都有?；颊呱裰径嗲逦贁?shù)會有幻覺，本期持續(xù)1-3天。最后進入麻痹期，肌肉痙攣停止，全身癱瘓，昏迷，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡，這個階段一般是6-18小時，不超過1天。第三：狂犬病一旦發(fā)作，真的死亡率100%么？我們國家的醫(yī)學(xué)教材《傳染病學(xué)》（第八版）明確表示：狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發(fā)病，病死率達100%。這是大家最關(guān)心的一個問題，也是最關(guān)鍵的一個問題。這涉及到一個專業(yè)的概念：暴露?？袢”┞妒侵副豢袢?、疑似狂犬、或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔傷粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。上述叫做狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露，一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能確定是不是狂犬咬傷才算暴露，如果是自己家里的小狗咬到的，小狗一直都是家里養(yǎng)，從來沒有外出過，沒有接觸過其他狗，那是不可能患有狂犬病的，這時候被它咬傷，頂多是咬傷，不會有狂犬病，這種情況不需要接種狂犬病疫苗，前提是你得確保你的狗是清白的。按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：II級和III級暴露者，疫苗接種程序一般是5針法，即：第0（當(dāng)天）、3、7、14、28天個接種1針，總共5針。第五：很多人說的10日觀察法是什么？什么情況適合用？
每次有醫(yī)生科普疫苗的重要性，評論區(qū)都會有一堆人說WHO的10日觀察法，他們意思是說，被狗咬了不要緊，只要觀察這只狗10日內(nèi)會不會死掉就行了，如果肇事狗10日內(nèi)死掉了（可能是狂犬病發(fā)病死掉），那就趕緊滴，接種疫苗。如果肇事狗過了10天還活蹦亂跳，那幾沒事了，不用接種疫苗。上述做法是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>WHO及美國CDC推薦的10日觀察法的確存在，國際上承認，但是有很多限制的：（1）10日觀察法僅僅限于家養(yǎng)的狗、貓等，而且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗接種史，否則不要拿命開玩笑；（2）肇事動物能不能被我隔離觀察？如果是自家的狗那是可以觀察10天的，如果是流浪狗，它咬了我一口，還會停留在那里給我觀察10天不成？（3）這是最重要的，暴露后應(yīng)該立即接種疫苗，不要等10天后再來決定是否接種，否則可能錯失良機。但是如果10天后我們能看到肇事動物仍然存活，那么接下來的2針（第14天、第28天）就不用打了。綜上所述，大家一定要謹慎對待10日觀察法。10日觀察法是科學(xué)的，但一定是有前提條件的，不是說被狗咬了咱們等10天，看它死不死，它如果不死，咱就不接種疫苗，它死了咱就趕緊接種，不是這樣的。這是個大問題，也是涉及面很廣的問題，李醫(yī)生研究不透，沒辦法給出建議，建議大家具體問題具體分析，當(dāng)自己被狗咬了，綜合分析，到底要不要打疫苗。
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