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安胎藥錯(cuò)發(fā)成打胎藥?醫(yī)院認(rèn)錯(cuò),涉事醫(yī)生【已被停職】

2021-03-02 11:52 閱讀:8170 來源:愛愛醫(yī) 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 錯(cuò)把安胎藥發(fā)成打胎藥,目前醫(yī)院已做了相應(yīng)的處理,停止了涉事醫(yī)生工作的同時(shí)也會(huì)給予經(jīng)濟(jì)上的處罰。
去年11月,40歲的肖女士在珠海市婦幼保健院門診確認(rèn)懷孕,但被診斷先兆流產(chǎn),于是在2020年11月22日,她便根據(jù)醫(yī)生的建議住院進(jìn)行安胎治療,沒想到第二天遇到的事情讓夫妻倆懵了。

患者肖女士:“11月23號(hào)早上9點(diǎn)多,醫(yī)生就拿給我一個(gè)藥問我是不是67床病人,(讓我)快點(diǎn)把這個(gè)藥用上。11點(diǎn)多肚子一直不舒服,我老公就去問醫(yī)生是不是用錯(cuò)藥了。我是要保胎的,結(jié)果用錯(cuò)了打胎藥?!?/span>

圖源:企鵝號(hào)DV現(xiàn)場(chǎng)


肖女士的丈夫姚先生聽到這個(gè)消息,簡(jiǎn)直難以置信,立即找到給藥的吳醫(yī)生詢問,姚先生也提供了醫(yī)生的回答錄音:“那個(gè)紙上寫了67床,護(hù)士就拿給我說讓我去塞藥,但是藥實(shí)際上不是這個(gè)病人的,我自己也沒有核對(duì)姓名?!?錄音中吳醫(yī)生承認(rèn)自己拿藥給患者時(shí),并未核對(duì)姓名,導(dǎo)致將藥錯(cuò)給了肖女士。

就是下面這款,米索前列醇片,此為引產(chǎn)類藥物。

圖源:網(wǎng)頁(yè)截圖


醫(yī)院病程記錄顯示,醫(yī)生當(dāng)即對(duì)肖女士進(jìn)行體查,一共2粒成形米索前列醇片,立即取出后予以生理鹽水反復(fù)沖洗。

而原本只要住院一個(gè)多星期的肖女士,如今已經(jīng)住了三個(gè)多月了,夫妻倆表示住院期間也多次同給藥醫(yī)生及院方溝通,但都未達(dá)成一致。

1月22日醫(yī)院給出了一份回復(fù)表示,患者及胚胎目前情況穩(wěn)定,建議回家修養(yǎng),但最后還有一句“另外目前患者產(chǎn)生一切費(fèi)用均需自費(fèi)”。




圖源:企鵝號(hào)DV現(xiàn)場(chǎng)


對(duì)此,姚先生表示他的訴求就是希望醫(yī)院能夠承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi),組織專家對(duì)藥物造成的影響,做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

目前醫(yī)院已做了相應(yīng)的處理,也停止了涉事醫(yī)生的工作,同時(shí)給予經(jīng)濟(jì)上的處罰。

把安胎藥錯(cuò)發(fā)成打胎藥確實(shí)不應(yīng)該針對(duì)此事,網(wǎng)友們也紛紛譴責(zé)這個(gè)醫(yī)生。

而其實(shí)在去年11月,安徽一醫(yī)院也發(fā)生了這樣的事件:護(hù)士誤發(fā)打胎藥給孕婦,怕孩子受影響,最終孕婦及其家屬?zèng)Q定終止妊娠,醫(yī)院賠償孕婦方9.5萬元

警醒:都說醫(yī)療護(hù)理工作“如履薄冰”,“慎獨(dú)”要求、“查對(duì)制度”都能防止發(fā)錯(cuò)藥,絕不能因?yàn)椤皟e幸”偷懶鑄成大錯(cuò)。種種跡象表明,護(hù)士發(fā)藥環(huán)節(jié)已成高危環(huán)節(jié)。

那么,一粒藥物到患者手中要經(jīng)過多少“關(guān)”?

以三甲醫(yī)院為例,醫(yī)院病房發(fā)藥需經(jīng)過以下幾個(gè)步驟:首先由藥房調(diào)劑人員核對(duì)醫(yī)囑信息與處方,繼而調(diào)配藥品;再由另一位調(diào)劑人員核對(duì)并確定發(fā)藥;調(diào)配前調(diào)劑員應(yīng)查看借藥登記表,并與領(lǐng)藥護(hù)士共同簽字。調(diào)配完的藥品應(yīng)放在有病房號(hào)的取藥柜內(nèi),相鄰藥房藥品一定要分開,以免發(fā)錯(cuò)病房。



臨床科室查對(duì)
醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí),應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等等,避免張冠李戴。

醫(yī)囑查對(duì)——可檢查醫(yī)囑用藥是否正確、計(jì)量是否準(zhǔn)確等;

醫(yī)囑需要經(jīng)雙人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行,每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次;轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名,并由另一人核對(duì),轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者及查對(duì)者均需簽名。

臨時(shí)醫(yī)囑需第二人查對(duì)無誤方可執(zhí)行,對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后,方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

給藥查對(duì)——檢查用藥匹配及質(zhì)量、保質(zhì)期等
給藥前要“三查七對(duì);備藥前要檢查藥品質(zhì)量、包裝、批號(hào)、保質(zhì)期等;而備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行;嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

三查是指:操作前查、操作時(shí)查、操作后查;七對(duì)指的是:查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法。



杜絕給藥錯(cuò)誤,請(qǐng)注意這幾方面因素!
管理:重中之重,護(hù)士的慎獨(dú)來自于工作的積極性,管理制度是否有效,管理體系是否健全、管理方式是否科學(xué),需要管理者反思。

設(shè)備:電腦系統(tǒng)是否有主動(dòng)提醒功能,是否有強(qiáng)制查對(duì)功能;科室是否給醫(yī)護(hù)人員而配備了足夠方便的硬件設(shè)備,如PDA掃碼等機(jī)器查對(duì)功能。



查對(duì):護(hù)士依賴心理,缺乏慎獨(dú),自認(rèn)為其他環(huán)節(jié)不會(huì)出錯(cuò),但往往遺漏一次就可能出現(xiàn)大問題。另一方面原因,是知識(shí)儲(chǔ)備不足,查對(duì)中不能發(fā)現(xiàn)問題。

溝通:及時(shí)主動(dòng)溝通疑問點(diǎn)可有效避免給藥錯(cuò)誤,護(hù)士與同事溝通、護(hù)士與醫(yī)生溝通、藥師與醫(yī)生溝通,不要主觀猜測(cè)。



疏忽:這往往是由于長(zhǎng)期或暫時(shí)的干擾或影響造成的,如年齡因素、工作環(huán)境、工作時(shí)長(zhǎng)、藥品包裝類似等。

提醒:發(fā)藥后的健康教育和用藥指導(dǎo),是保證用藥安全的最重要的最后一環(huán)!


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