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水腫?。I病綜合征）

【概述】

水腫是指體內(nèi)水液儲(chǔ)留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。臨床常見于腎病綜合征。也可見于慢性腎小球腎炎及其他繼發(fā)腎小球疾病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照參照1993年衛(wèi)計(jì)委《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）

1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。

2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（參照參照1993年衛(wèi)計(jì)委《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）

（一）陽水：

1、風(fēng)水泛濫：

主癥：眼瞼浮腫，繼及四肢或全身腫，來勢迅速，多有惡寒、發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。

次癥：偏于風(fēng)熱者伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如腫勢較甚可見脈沉。

2、水濕浸淫：

主癥：全身浮腫，按之沒指，全身困重。

次癥：胸悶，小便短少，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。

3、濕熱壅盛：

主癥：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘滿悶。

次癥：煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

（二）陰水

1、脾陽虛衰：

主癥：身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶。

次癥：納減便溏，面色不華，怯寒肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

2、腎陽衰微：

主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸氣促，腰部酸重。

次癥：尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

3、脾腎兩虛：

主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹脹滿，心悸。

次癥：納呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。

4、瘀水互結(jié)證

主癥：水腫遷延不愈，按之凹陷不起，腰痛固定或呈刺痛；皮膚瘀斑，或伴有血尿，面色黧黑或晦暗，舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。

次癥：周身乏力，尿少，尿中泡沫多，納差，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，脈象細(xì)澀。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1985年南京第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修正）

1.24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g；

2.血漿白蛋白<30g／L；

3.水腫；

4.高脂血癥；

注：其中1、2條為診斷所必須。

【類癥鑒別】

水腫與鼓脹鑒別：鼓脹是先以單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，甚者四肢腫，可見瘦削。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹病位在肝、脾、腎；水腫病位在肺、脾、腎。

【辨證治療常規(guī)】

一、中藥湯劑治療

（一）陽水：

1、風(fēng)水泛濫：

主癥：眼瞼浮腫，繼及四肢或全身腫，來勢迅速，多有惡寒、發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如腫勢較甚可見脈沉。

治則：散風(fēng)清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術(shù)湯加減。

2、水濕浸淫：

主癥：全身浮腫，按之沒指，小便短少；全身困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。

治則：健脾化濕，通陽利水。

方藥：五皮飲合胃苓湯化裁。

3、濕熱壅盛：

主癥：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘滿悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

治則：分利濕熱。

（二）陰水

1、脾陽虛衰：

主癥：身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，怯寒肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

治則：溫運(yùn)脾陽，以利水濕。

方藥：實(shí)脾飲加減。

2、腎陽衰微：

主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸氣促，腰部酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

治則：溫腎助陽，化氣行水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。

3、脾腎兩虛：

主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹脹滿，心悸，納呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。

治則：補(bǔ)腎健脾，活血利水。

方藥：分消飲子（利水方）

4、瘀水互結(jié)：

主癥：水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，皮膚瘀斑，或伴有血尿，周身乏力，尿少，尿中泡沫多，納差，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。

治則：活血祛瘀、化氣行水

方藥：桃紅四物湯合五苓散

二、中成藥治療：

濕熱壅盛：加黃葵膠囊5粒日三次口服。

水濕浸淫：腎炎消腫片5片日三次口服。

脾腎兩虛：腎炎康復(fù)片5片，人工蟲草膠囊2-6粒，各日三次口服。

三、中藥針劑的應(yīng)用

1、陰水正虛者：應(yīng)用參芪扶正液250ml日一次靜點(diǎn)。

2、陰水脾腎兩虛者：參麥注射液40-60ml加入生理鹽水或葡萄糖注射液100-250ml，日一次靜點(diǎn)。

2、瘀水互結(jié)者：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，丹紅注射液30ml日一次靜滴，或舒血寧靜點(diǎn)。

四、中藥外治療法：

1.中藥熏洗沐足：黃芪30g、茯苓20g、白術(shù)20g、澤瀉15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陳皮20g、丹參20g、牛膝15g、兔絲子15g、山萸肉15g、姜皮20g，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足**器內(nèi)，浸泡溫度為41℃左右，時(shí)間30分鐘，沐足同時(shí)**涌泉、三陰交、足三里等穴位，每日1次，3周為1療程。

2.灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸箱，每次約20～30分鐘，每日1次。

3.穴位貼敷：中藥貼敷于氣海、關(guān)元、三陰交等穴位，4～6小時(shí)后取下即可

禁忌癥：心、肺功能衰竭、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血者、急性中風(fēng)、急性感染期、惡性腫瘤、高熱、醉酒人員、孕婦、中藥過敏者。

【常規(guī)檢查】：

血尿便常規(guī)，出凝血時(shí)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿蛋白電泳，肝功腎功血脂免疫功能檢查，乙丙戊肝炎系列，系統(tǒng)性風(fēng)濕病基本檢查Ⅱ，ANCA，雙腎膀胱超聲檢查，肺CT，心臟彩超，雙下肢動(dòng)靜脈彩超，心電圖，隨機(jī)血糖，符合腎活檢者建議行腎穿活檢病理檢查。

【西醫(yī)治療】

（一）一般治療：

1、休息：嚴(yán)重水腫、漿膜腔積液應(yīng)臥床休息，水腫及漿膜腔積液消失且一般情況好轉(zhuǎn)后可起床活動(dòng)。

2、飲食：正常量（1.0g/kg/d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必須氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)）飲食，低脂肪飲食，熱量要充分（30—35kcal/kg/d），水腫者低鹽飲食（<3g/d）。

3、控制入水量：每日入水量=前一天尿量+500ml

4、限鹽：每日食鹽攝入量2-3g。

（二）西藥治療：根據(jù)患者病情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒類藥物。

1、糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)地松1mg/kg/d，服8-12周減量?；蚣讖?qiáng)龍0.8mg/kg/d，服8-12周減量。輔用鈣劑、胃粘膜保護(hù)劑。

2、細(xì)胞毒類藥：環(huán)磷酰胺：200mg隔日靜推或600mg周一次靜點(diǎn)或1.0g月一次靜點(diǎn)，總量6—8g?；騺矸滋仄?0mg日一次連服三天后改為20mg日一次口服。輔用保肝藥。

3、免疫抑制劑：雷公藤多苷片20-30mg，日三次口服。

4、對(duì)癥治療：

（1）提高血漿膠體滲透壓：靜脈補(bǔ)充白蛋白（血漿白蛋白小于20g）。

（2）利尿消腫：

利尿劑：速尿20—120mg口服或靜注，安體舒通20-60mg口服。

重度水腫經(jīng)利尿效果不顯者可應(yīng)用血液透析或血液濾過治療。

（3）糾正高脂血癥：口服降脂藥。

高膽固醇癥：以他汀類降脂藥為主，如：立普妥10-20mg日1次口服。

高甘油三酯癥：應(yīng)用貝特類，如力平脂200mg日一次口服。

5、防止并發(fā)癥：

（1）合并感染：選用無腎毒性抗生素。

（2）血栓及栓塞：

高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)用活血化瘀藥外，應(yīng)用低分子肝素皮下注射。

（3）急性腎功不全：

腎康拴：1枚，每日1—2次，戴上一次性指套，用食指將栓劑納入**內(nèi)2厘米以上給藥。8周為一療程。

【護(hù)理常規(guī)】

因肺脾腎對(duì)水液宣化輸布功能失調(diào)，使體內(nèi)水液儲(chǔ)留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫為主要表現(xiàn)。病位其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，涉及膀胱、三焦。

一、一般護(hù)理

1、按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2、重癥患者絕對(duì)臥床休息，高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半臥位，下肢水腫重者，適當(dāng)抬高患肢。

3、重癥患者做好口腔及皮膚護(hù)理，對(duì)長期臥床的患者，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4、飲水量視尿量而定，一般以總?cè)肓康扔谇?日總出量加500ml為宜，高熱、嘔吐、泄瀉者則可適當(dāng)增加入量。

5、水腫嚴(yán)重者，經(jīng)常變換**；眼瞼及面部水腫時(shí)，可墊高枕；陰囊水腫者，用提睪帶托起。

6、準(zhǔn)確紀(jì)錄24小時(shí)出入量。定時(shí)測量體重、血壓。有腹水者定時(shí)測量腹圍。

二、特殊護(hù)理

1、觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律、尿量及顏色，體溫、血壓、舌脈等變化。

2、24小時(shí)尿量少于500ml或尿閉時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

3、表情淡漠、惡心嘔吐、腹脹、疲乏無力、呼吸深長、胸滿氣急時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

4、出現(xiàn)吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、煩躁心悸時(shí)，報(bào)告醫(yī)師并配合處理。

5、臨證（癥）施護(hù)：

（1）風(fēng)水相博，浮腫尿少時(shí)，遵醫(yī)囑給予中藥煎水代茶飲。

（2）有嘔吐、發(fā)熱時(shí)，宜食清熱利水之品。

（3）胸悶、氣促、口唇紫紺者，遵醫(yī)囑吸氧。

（4）濕毒上泛，惡心嘔吐不止者，可服熱姜糖水，或遵醫(yī)囑用止吐藥。

三、健康教育

1、注意調(diào)攝，起居有常，隨氣候變化增減衣服。

2、適當(dāng)參加體育鍛煉，嚴(yán)防感冒。

3、勞逸適度，尤應(yīng)節(jié)制房事，戒怒，以保護(hù)元?dú)狻?br />
【入院標(biāo)準(zhǔn)】

l.少尿或無尿，并發(fā)心衰、高血壓腦病。

2.血尿、蛋白尿、低蛋白血癥程度嚴(yán)重。

3.氮質(zhì)血癥或尿毒癥。

4.有感染或高凝狀態(tài)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

L、水腫減輕或消失，血漿蛋白回升或恢復(fù)正常。

2、蛋白尿減少或消失。

3、24小時(shí)尿蛋白定量＜3.5g，血壓正常或接近正常。

4、腎功能恢復(fù)或有改善。

【療效判定】（參照1993年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則）

分級(jí)判定：

（1）部分緩解：尿蛋白0．31g～2.0g／日，連續(xù)3天，腎病綜合征表現(xiàn)完全消除，腎功能好轉(zhuǎn)。

（2）無效：尿蛋白2.0g／日以上，腎病綜合征表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)。

（3）惡化：主要指腎功能損傷加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升達(dá)治療前50％以上。

2、根據(jù)每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和（或)血肌酐治療前、后的絕對(duì)值對(duì)比以判斷療效。但以上數(shù)值均應(yīng)取連續(xù)3次的平均值為妥。

3、對(duì)于皮質(zhì)激素依賴型的治療效果可以采用撤下該藥的例數(shù)或治療前、后復(fù)發(fā)次數(shù)的比較。

【預(yù)后】

腎病綜合征預(yù)后的個(gè)體差異很大，主要取決于其病理類型、臨床因素、反復(fù)感染及血栓栓塞并發(fā)癥等因素。該病易遷延難愈，治療中可出現(xiàn)反復(fù)感染或重度感染，易引起菌血癥、敗血癥；且該患者血液高凝，可出現(xiàn)血栓形成及栓塞（腦梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢動(dòng)靜脈梗塞、腸系膜梗塞等）；或急性腎功能衰竭，免疫力低下，重者可危及生命。應(yīng)用激素、細(xì)胞毒藥物治療過程中可出現(xiàn)消化道潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，易感染結(jié)核菌、神智出現(xiàn)異常、病毒性肝炎爆發(fā)、骨髓異常改變、肝功損害等。