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  國家衛(wèi)計委主任李斌曾表示，今年家庭醫(yī)生簽約服務要擴大到85%以上地市，簽約服務率要達到30%以上，重點人群達到60%以上。然而，數(shù)字背后蘊含著哪些需要解決的實際問題？如何讓家庭醫(yī)生簽約不流于形式，真正成為老百姓健康的守門人？

  據(jù)報道，為了落實國家關于家庭醫(yī)生簽約服務的目標，目前全國已經(jīng)有26個省區(qū)市印發(fā)了推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施方案。李斌主任介紹，國家統(tǒng)計局近期對11個省開展了專題調(diào)研。結(jié)果顯示，各地家庭醫(yī)生簽約服務工作穩(wěn)步推進，簽約服務模式多樣，符合群眾預期和要求。其中，在湖南等地的受訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，90%符合條件的醫(yī)生開展了簽約服務；在福建、四川等地簽約居民對家庭醫(yī)生的專業(yè)技術和服務態(tài)度的滿意度都在80%以上。

  盡管從數(shù)字上看，我國家庭醫(yī)生的覆蓋率和簽約率一直在提升，但是要想真正達到分級診療的目標，家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量遠比簽約率數(shù)字更重要。雖然目前各省的家庭簽約率都能交出一份聽上去不錯的成績單，但也存在著“簽而不約”的現(xiàn)象。要達到家庭醫(yī)生發(fā)揮實際作用的目標仍需要多方努力。

  中國家庭醫(yī)生數(shù)量嚴重不足

  在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%～60%以上。而我國公立醫(yī)院，特別是二級以上的大醫(yī)院，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是?？漆t(yī)生，醫(yī)院的級別越高，分科就越細。相比之下，我國作為家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，更別提醫(yī)療資源分布更加匱乏的農(nóng)村了。

  以北京為例，雖然是國內(nèi)最早進行全科醫(yī)生隊伍建設的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養(yǎng)，人才缺口依然巨大。如，北京市東城區(qū)，一個現(xiàn)在僅有188名編制內(nèi)全科醫(yī)生的核心城區(qū)，十二五期間將有62名全科醫(yī)生退休。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任王建輝表示：“從2006年開始，我們的服務量年增長30%，而且社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求24小時值班，這都加大了人才缺口。”

  中國家庭醫(yī)生簽約患者數(shù)量少

  根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）及世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）提出的要求：2000個居民至少要配備一個全科醫(yī)生，才能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求。然而，具有諷刺意味的是，中國的全科醫(yī)學起步晚，全科醫(yī)生人數(shù)少，缺口大是長期存在的行業(yè)現(xiàn)狀，按理來說每個人應該肩負超過2000人的重任，但實際情況卻剛好相反。

  北京、上海、成都都是全國家庭醫(yī)生制度試點的先行者。在北京方莊社區(qū)，家庭醫(yī)生制度試點4年后，平均每個醫(yī)生簽約患者數(shù)僅為1000人左右；在成都的高新區(qū)轄區(qū)芳草社區(qū)，2013年，8個全科醫(yī)生團隊（由一個全科醫(yī)生帶領一個團隊）簽約8000多居民，平均每個醫(yī)生簽約人數(shù)也在1000人上下。

  2016年6月6日，***辦公廳印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，在全國200個公立醫(yī)院改革試點城市推行家庭醫(yī)生制度。于是，作為新加入的試點城市，浙江溫州、寧波等地也把每個家庭醫(yī)生能夠簽約的患者數(shù)建議上限規(guī)定為1000人。遠低于WHO和WONCA規(guī)定的2000人的世界標準。那么，為什么中國家庭醫(yī)生簽了1000人就“簽不動”了呢？

  基層醫(yī)療***用定價過低

  在中國，醫(yī)療***用定價普遍過低，社區(qū)醫(yī)生的***更低，這間接造成了患者低成本、高頻的問診行為。某種程度上，社區(qū)醫(yī)院不僅變成了老年慢病患者開藥的場所，甚至變成了一些患者找醫(yī)生“聊天”的場所。這種高頻、固定的行為極大地拉低了中國家庭醫(yī)生可以服務的患者人數(shù)。即便是平均每個醫(yī)生簽約人數(shù)也在1000人上下的基層醫(yī)生都已經(jīng)在抱怨“人手不夠”！

  然而，醫(yī)改的大方向則又是有意識地降低基層就診費用，讓患者先去基層就診。因此，如何找到既能讓患者基層首診又不會高頻地“過度”就診的基層醫(yī)療***用定價，則是下一步急需解決的問題。

  家庭醫(yī)生工作負擔重但效率低

  目前，中國的家庭醫(yī)生到社區(qū)仍然主要靠手工紙筆“打天下”。到社區(qū)問診、查房、隨訪后，回來要寫病史，把隨訪的手工記錄錄入電腦，前前后后不僅辛苦而且花掉了大量的時間。相比之下，國外發(fā)達國家的全科醫(yī)生早就iPad闖天下了，每個醫(yī)生都配備了和醫(yī)院系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的平板電腦，隨時可以移動辦公。工作效率大大提高。

  家庭醫(yī)生工作急需解決信息化建設嚴重滯后和家庭醫(yī)生工作流程的標準化的問題。在這方面可以借鑒國外成熟的經(jīng)驗。例如，全科醫(yī)生制度建立最早的英國，全科醫(yī)生還有一套強有力的臨床路徑指南。這套指南由國家醫(yī)療卓越研究所（National Institution of Clinical Excellence，NICE）來制定，而NICE是世界最頂級的醫(yī)療研究機構。要提高家庭醫(yī)生服務的患者數(shù)，必須解決現(xiàn)實存在的家庭醫(yī)生工作負擔重但效率低的問題。

  大醫(yī)院醫(yī)生會轉(zhuǎn)去做家庭醫(yī)生嗎？

  今年以來，隨著各地醫(yī)改政策不斷釋放鼓勵患者去基層醫(yī)院就診的信號，醫(yī)改的走向越來越明確，即：未來公立醫(yī)院通過建立“醫(yī)聯(lián)體”將大醫(yī)院和基層醫(yī)院聯(lián)系在一起，讓大醫(yī)院門診量下降，大醫(yī)院不再需要那么多的醫(yī)生和護士了，大醫(yī)院醫(yī)生或兼顧做家庭醫(yī)生！

  根據(jù)《***辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）的改革目標指出：2017年分級診療政策體系要逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

  2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%；居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例≥70%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣等。

  可見，減掉大醫(yī)院普通疾病的門診量不僅是發(fā)展家庭醫(yī)生一條政策的目標，更是整個醫(yī)改分級診療的系列政策指向。

  那么，是否會出現(xiàn)大醫(yī)院的醫(yī)生大批流向家庭醫(yī)生呢？或許政策導向如此，但實施起來卻未必是件容易的事。

  家庭醫(yī)生待遇有待提高

  中國的家庭醫(yī)生簽約后，得到的簽約費由社保支付，但金額基本在每人每月10元上下。這個補貼力度相比發(fā)達國家差距較大。

  英國全科醫(yī)生工資是社會平均工資的3～4倍，2014年平均工資是6萬英鎊。澳大利亞的鄉(xiāng)村醫(yī)生更是受到**大力補貼，例如在周末值班一天的全科醫(yī)生，即使門診量為0，澳聯(lián)邦**也會給其750美元的補貼，此基礎上，每接收一個患者，再多給100美元。難怪他們能過上“騎馬打獵”的瀟灑日子。相比之下，中國家庭醫(yī)生的簽約費，對醫(yī)生來說，是多一個不多，少一個不少。

  推行家庭醫(yī)生制度無疑是一項利國利民的好事，家庭醫(yī)生簽約后，作為患者健康狀況的守門人可以全面、連續(xù)地了解、診斷和治療。其精準度和醫(yī)療效率都能得到相應提高。然而，如何讓優(yōu)秀的醫(yī)生肯下基層，讓老百姓真實地感受到家庭醫(yī)生的實惠，后續(xù)的配套改革措施還需要及時跟上。否則家庭醫(yī)生無人愿意干、工作效率低下或者干脆“簽而不約”的現(xiàn)象都可能讓這項好的改革夭折。