給基層醫(yī)師的信 我的“加壹”觀
各位全科醫(yī)師朋友：
大家好！
8月在“2015中國家庭醫(yī)生發(fā)展先鋒論壇”上，我提出一個“加壹”的觀點，中心思想是社區(qū)衛(wèi)生服務要在患者目前的健康服務需求之上“加一點點內(nèi)容”.雖然此“加壹”非彼“家醫(yī)”,但并不矛盾。
好心以及好心寒的服務者
不是自夸，全科醫(yī)生是好心的服務者。
患者看病難，我們就到患者身邊去執(zhí)業(yè)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或服務站）；患者沒有預防理念，我們就開展健康大講堂，普及健康知識；患者沒有得到連續(xù)性的服務，我們?yōu)榛颊呓?ldquo;連續(xù)性健康服務”的基礎文件――健康檔案。
全科醫(yī)學發(fā)展有20多年了，我們?nèi)〉玫某煽冏圆槐刭樖?，但也多少有些心寒?br />
患者一走進我們的診室多數(shù)還是會說“大夫，給我開點藥”,這部分人差不多把我們當成賣藥的消瘦員了；開展健康教育講座，有時還需要用牙膏和肥皂才能吸引足夠數(shù)量的居民坐在我們的教室里；我們建立了大量的健康檔案并堅持每年更新，可最讓人傷心的是“上級檢查時，有些老病號居然不知道自己已經(jīng)建了5年的健康檔案”（基層醫(yī)生語）。事情成了這樣，我等基層醫(yī)生的確有些心寒。
問題出在接受服務者并未感到明顯受益
本次家庭醫(yī)生發(fā)展先鋒論壇的主題是“中國家庭醫(yī)生的崛起”,若按上述狀況發(fā)展下去，我們何時才能崛起？馬大夫覺得，問題出在患者并未感到明顯受益。
患者把我們當成賣藥的，主要還是不認為我們可以治病；居民不愿意聽我們的健康講座，主要還是我們的講座不是他們需要的；百姓不知道甚至不配合健康檔案工作，最主要的原因是人家沒有在這項工作中受益。
“加壹”觀，我的解決之道
在患者目前的健康服務需求之上“加一點點內(nèi)容”就是我的解決之道。
患者把我們當成賣藥的消瘦員了，好呀，那我們就做最牛的“藥品消瘦員”,不止是賣藥，我們要和患者共同討論患者即將服用的藥物。馬大夫以自己的行醫(yī)***擔保，這事大部分患者都很喜歡。這期間按順序有幾件事情要做：①討論服用該藥的治療意義；②說明服用該藥可能出現(xiàn)的不良反應；③確定按醫(yī)囑（一開始是大醫(yī)院專家的醫(yī)囑）服用該藥的“醫(yī)患共同決策”;④說明出現(xiàn)不良反應的表現(xiàn)，明確怎樣程度的不良反應是可以接受的[例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）導致什么程度的咳嗽]以及怎樣程度的不良反應需要立即尋求醫(yī)生的幫助（例如ACEI導致影響睡眠的咳嗽）；⑤建立通暢的醫(yī)患聯(lián)絡方式。（呵呵，我們跟患者要電話很難嗎？）
順便說一個經(jīng)營理念的問題：市場經(jīng)濟講究差異化服務，在某一角度做到最好，經(jīng)營者就會得到最大的發(fā)展空間。以和患者討論即將服用的藥物一事為例：首先這是患者的需求（補充一下，我個人的體會是藥物不良反應是患者最大的擔心）；其次藥店售貨員達不到咱們的水平；再次是藥師不了解病情，也很難提供有針對性的服務；最后重點說一下，大醫(yī)院的醫(yī)生在絕大多數(shù)方面都比我們強很多，但是專家沒那么多時間，也不可能和我們一樣討論完ACEI藥物，再討論一下骨質(zhì)疏松的藥物治療。
與患者討論藥物不良反應很難嗎？認真學習一下藥品說明書，其中不懂的地方查一下藥理書，再留心搜集一下相關的學術論文，最后積累一些工作中的實際案例，足矣！
匯報一下這樣做的結(jié)果，這也是患者說的呢。“大夫，看起來您對高血壓挺有研究的”（對基層醫(yī)生開始有點信心），“要是血壓控制不好，您能給調(diào)調(diào)藥嗎？”（開始試探著尋求基層醫(yī)生的幫助），“大夫，上次您改降壓方案后血壓還真平穩(wěn)了，我還下過支架，您能看看不”（基層醫(yī)生站在心內(nèi)科的門口了，當然我們永遠也達不到心內(nèi)專家的水平），“大夫，天冷了，膝關節(jié)痛，您看怎么辦？”（恭喜，我們已經(jīng)成為患者心目中的全科醫(yī)生），“大夫，我有高血壓，兒子又胖，會得高血壓嗎？”（馬上到了最高境界，我們有希望成為患者家的家庭醫(yī)生）。
當然，做到這些理念固然重要，不斷學習才是保證，否則患者在哪一步發(fā)現(xiàn)咱們不行（滿足不了需求）就會自動停止向我們尋求服務。
后記
這就是我的“加壹”觀，用外國話說就是“stepbystep”.為什么會提出這樣的理念呢？我們以前不也是這么做的嗎？這其實是一個“以怎樣的目標開展服務”的問題。
我們以前做的叫做“患者該做的”、“我想做的”、“領導要求做的”,這些都對，權且歸為理想主義吧。但是把我們的理想主義強制壓給居民和患者，當然就得不到積極的反饋，就會出現(xiàn)兩個主要問題，“熱臉貼上冷**”和事實上的無效勞動。
我的觀點傾向于現(xiàn)實主義，就是以居民和患者的健康利益為中心，以居民和患者現(xiàn)有的健康需求為起點，給予他們可以感受到的健康利益，從而獲取他們初步接受和滿意度評價。
現(xiàn)實主義對于全科醫(yī)學推動居民健康的目標是遠遠不夠的，否則全科醫(yī)學就只能原地踏步或以極緩慢的速度發(fā)展，并且可能出現(xiàn)無序發(fā)展的狀況（例如有些老年人喜歡用牛黃制劑緩解便秘），這就需要引導。引導需要一步一步地開展，遵循“滿足現(xiàn)有需求，引導新的正確的需求，再滿足新的需求，再引導更新的需求”,如此循環(huán)下去，國人之健康素養(yǎng)定會逐步提升。
下一期我們繼續(xù)探討這一話題。
祝好！我的朋友們！
全科醫(yī)師馬巖
2015年11月15日
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