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    全直腸系膜切除術(shù)、術(shù)前放化療以及 MRI 對直腸癌的精準(zhǔn)分期，這使得直腸癌的治療取得重大的進(jìn)步。盡管局部復(fù)發(fā)和生存明顯改善，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)并沒有得到改善，大約 30% 按治愈目標(biāo)進(jìn)行治療的病人，最終會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    術(shù)后輔助化療通過降低循環(huán)中腫瘤細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移有可能預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而對于已經(jīng)接受過術(shù)前放化療以及手術(shù)治療的病人是否接受術(shù)后輔助化療，目前仍有爭議。對于術(shù)前沒有接受放化療和全直腸系膜切除術(shù)的病人，會有較高的局部發(fā)生率，術(shù)后輔助化療有效。

    一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)與 meta 分析顯示，輔助化療可以改善總生存和無病生存期。但該評價(jià)包括的研究數(shù)目比較少。EORTC 沒有證明輔助化療獲益，QUASAR 研究中直腸癌病人總生存為臨界性獲益，且該研究中只有 21% 病人接受術(shù)前放療。一項(xiàng)日本試驗(yàn)顯示 III 期直腸癌病人全直腸系膜切除術(shù)后接受輔助化療能改善總生存和無病生存。

    然而其它研究沒有顯示術(shù)后輔助化療優(yōu)于觀察治療。荷蘭的 Velde 教授在 Lancet Oncol 雜志上發(fā)表文章比較術(shù)前放化療和手術(shù)治療后的直腸癌病人接受輔助性氟尿嘧啶和葉酸化療與觀察治療的不同。

    搜索 Pubmed、Medline、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CE***AL 和會議摘要以鑒定歐洲隨機(jī)、對照、3 期試驗(yàn)，在無轉(zhuǎn)移的直腸癌病人接受術(shù)前放化療和手術(shù)治療后比較觀察性治療與輔助化療的不同。研究的主要終點(diǎn)是總生存。

    共有四項(xiàng)臨床試驗(yàn)滿足標(biāo)準(zhǔn)，1196 名病人，pTNM 為 II 或 III 期，全部 R0 切除，腫瘤距肛緣 15cm 內(nèi)。接受輔助化療和觀察治療的病人，總生存無差別，亞組分析也沒有顯示總生存差別。術(shù)后輔助化療不能改善無病生存和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。亞組分析腫瘤位于肛緣 10——15cm 者，接受術(shù)后輔助治療改善無病生存和較少遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

    該研究結(jié)果顯示術(shù)后隨訪 7 年，含氟尿嘧啶的術(shù)后輔助化療對總生存、無病生存以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)沒有改善。然而術(shù)后輔助治療似乎對肛緣 10-15cm 腫瘤的無病生存和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)有改善。

    盡管已經(jīng)明確 III 期結(jié)腸癌病人從術(shù)后輔助化療中獲益，但這不意味著非轉(zhuǎn)移性直腸癌在接受術(shù)前放化療和手術(shù)治療后一樣可以從輔助化療中獲益，國際上不同指南指南中對此類病人術(shù)后輔助化療的推薦也不同。認(rèn)為 II 期和 III 期直腸癌需要術(shù)后輔助化療的是根據(jù)結(jié)腸癌以及沒有接受術(shù)前放化療的直腸癌的研究結(jié)果外推所得。

    盡管大部分歐洲試驗(yàn)都沒有顯示術(shù)后輔助化療獲益，但依然不能終止直腸癌是否需要術(shù)后輔助化療的討論。QUASAR 試驗(yàn)中顯示了術(shù)后輔助化療能夠改善直腸癌總生存，但這種差別很小，而且該試驗(yàn)中只有 21% 的病人接受了術(shù)前放療，沒有病人接受術(shù)前放化療。

    結(jié)腸和直腸在胚胎學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)上存在不同，結(jié)腸癌和直腸癌在腫瘤發(fā)生機(jī)制上看起來也不相同。直腸癌少有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和 BRAF 突變，而且結(jié)腸癌和直腸癌的基因表達(dá)狀況也不相同。這些不同可能會影響輔助化療對直腸癌和結(jié)腸癌的作用。結(jié)直腸癌中 KRAS 突變沒有明確的不同。

    結(jié)腸癌和直腸癌發(fā)生機(jī)制不同，各個(gè)國家直腸的定義也不同，主要是到肛緣的距離和腹膜反折點(diǎn)的定位不同。該研究結(jié)果也提出這樣的疑問，腫瘤位于肛緣 10——15cm 時(shí)是不是可以定義成結(jié)腸癌，與距肛緣 10cm 之內(nèi)的直腸癌需要不同的治療。研究沒有檢測到距肛緣距離和治療組間明顯的相互作用，這些結(jié)論也無法進(jìn)一步明確。

    腫瘤距肛緣 10-15cm 時(shí)可以從輔助化療中獲益，進(jìn)一步的問題是使用氟脲嘧啶單藥還是聯(lián)合化療，研究中納入的試驗(yàn)沒有顯示二者有差別。其它研究顯示，含有奧沙利鉑的聯(lián)合化療能夠改善總生存和無病生存，或是優(yōu)于氟尿嘧啶 + 葉酸治療，但因?yàn)闆]有設(shè)立觀察組，而不符合本研究要求。

    總之，含有氟尿嘧啶的術(shù)后輔助化療不能改善 II/III 期直腸癌總生存和無病生存以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。然而距肛緣 10-15cm 的直腸癌可能從術(shù)后輔助化療中獲益，需要對這部分病人進(jìn)一步的研究來證實(shí)上述結(jié)果。