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    近日，歐洲心律學(xué)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)（EHRA/HRS/APHRS）聯(lián)合發(fā)布了“室性心律失常專家共識(shí)”（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）。從內(nèi)容上看，共識(shí)從幾種室性心律失常入手，單刀直入地給出診治建議，更加實(shí)用和貼近臨床；從寫作方法上看，共識(shí)有推薦類別和證據(jù)級(jí)別，完全按照指南方法寫作。共識(shí)內(nèi)容豐富，有許多值得學(xué)習(xí)的具體診治原則。但總體思路如何完整把握？本文簡(jiǎn)要對(duì)共識(shí)進(jìn)行整體解讀。

    一、重視基礎(chǔ)心臟病

    共識(shí)對(duì)各種室性心律失常都給出了診治流程圖，流程均首先確定是否存在器質(zhì)性心臟病。共識(shí)中少數(shù)ⅠA類推薦之一提到，“心血管事件的危險(xiǎn)常常是基礎(chǔ)心臟病而非心律失常所致，因此推薦對(duì)基礎(chǔ)心臟病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行最佳治療。”即使對(duì)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），也是以治療基礎(chǔ)心臟病為主而不是治療心律失常本身?；诖?，共識(shí)以流程圖和表格的形式給出了基礎(chǔ)心臟病檢查方法，并在每一章節(jié)具體論述了每種診斷方法的意義和做法。其中特別強(qiáng)調(diào)了超聲心動(dòng)圖和磁共振成像的地位，后者可以找到器質(zhì)性心臟病或心肌瘢痕的證據(jù)，并可評(píng)價(jià)心功能。

    在心律失常與基礎(chǔ)疾病的某些關(guān)系方面，共識(shí)也給出了一些看法。例如室性早搏（室早）是否引起心肌病，在列舉不同數(shù)據(jù)后，共識(shí)指出現(xiàn)在還很難確定二者的因果關(guān)系，畢竟大多數(shù)頻發(fā)室早的患者并不發(fā)展為心肌病。另外，對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖喜⒊掷m(xù)性單形性室速，共識(shí)指出如果懷疑有心肌缺血，一定要進(jìn)行檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。但這種患者往往有固定的心肌瘢痕，為陳舊性心肌梗死所致，暫時(shí)的心肌缺血作為單一因素引起單形性室速很少見(jiàn)。因此，不能寄希望用改善心肌缺血來(lái)防止持續(xù)性單形性室速，還必須針對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。

    二、關(guān)于心律失常的特殊檢查

    除了有關(guān)器質(zhì)性心臟病的檢查，共識(shí)還詳細(xì)描述了不同室性心律失常的特殊檢查，據(jù)此可對(duì)患者進(jìn)行全面綜合的評(píng)價(jià)，為治療提供基礎(chǔ)。

    心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查必不可少，但要根據(jù)患者不同圖形特征尋找線索：短于300ms的室早聯(lián)律間期要注意短QT綜合征；對(duì)于短陣室速患者應(yīng)鑒別有無(wú)遺傳性心律失常；對(duì)發(fā)作不得不立刻終止者，應(yīng)在離發(fā)作最近時(shí)間行長(zhǎng)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以找到心律失常的可能機(jī)制（例如長(zhǎng)QT綜合征），并捕捉可誘發(fā)多形性室速的早搏圖形，為以后可能進(jìn)行的射頻消融作準(zhǔn)備；對(duì)單形性室速要根據(jù)圖形對(duì)起源部位進(jìn)行判斷；注意J波異常和QT間期，特別是早搏后的變化（間歇依賴）或立位心電圖等。如果室早癥狀與活動(dòng)有關(guān)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可判斷是否促發(fā)室早或更嚴(yán)重的心律失常，例如兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。

    電生理檢查在室性心律失常中的地位一直十分重要，有持續(xù)性心悸癥狀診斷不明、尤其是在有心肌瘢痕證據(jù)的患者、冠心病合并非持續(xù)性室速、中度心功能下降、持續(xù)寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷不明，共識(shí)均建議行電生理檢查。雖然其對(duì)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值還有局限性，但若誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速，預(yù)后意義還是很明顯的。對(duì)有暈厥的先天性心臟病患者，建議根據(jù)患者病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)極高危、高危和部分中?；颊咝须娚頇z查。對(duì)需要手術(shù)治療的先天性心臟病患者，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前和術(shù)中電生理檢查。

    多形性室速患者有時(shí)可考慮藥物試驗(yàn)，例如靜注鈉離子通道阻滯劑可揭示Brugada綜合征、腎上腺素可顯露1型和2型長(zhǎng)QT綜合征、異丙腎上腺素可以在CPVT家族篩查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陰性時(shí)使用、腺苷可在平時(shí)心電圖不明顯時(shí)揭示預(yù)激圖形等。

    三、基于不同目標(biāo)治療非持續(xù)性室性心律失常


    對(duì)于非器質(zhì)性心臟病患者，室早或短陣室速是良性的。共識(shí)甚至將沒(méi)有癥狀的這類患者的心律失?？紤]為“正常變異”，不需要治療。若癥狀無(wú)法耐受，雖然可用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但其消除室早的能力有限。

    對(duì)器質(zhì)性心臟病患者，這方面的證據(jù)很強(qiáng)。共識(shí)ⅠA類推薦建議對(duì)所有心肌梗死生存者和其他左室功能下降合并非持續(xù)性室性心律失常患者給予β受體阻滯劑。即使心律失常有癥狀，也可以用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑起始治療。仍不能控制癥狀者，才考慮抗心律失常藥物。共識(shí)指出，膜抑制劑除鹽酸胺碘酮外，有可能升高死亡率，使用時(shí)一定要謹(jǐn)慎。射頻消融也可用于改善癥狀，對(duì)室早負(fù)荷＞10000/24h、合并癥狀、心功能下降、無(wú)法用其他原因解釋者可能有益。共識(shí)把射頻消融限于癥狀十分明顯、室早非常多且其他治療效果不好者。

    因此，治療非持續(xù)性室性心律失常，一是以基礎(chǔ)心臟病為主，二是緩解癥狀，藥物治療中β受體阻滯劑是治療的基礎(chǔ)。

    四、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器：底氣十足

    共識(shí)幾乎所有章節(jié)都根據(jù)以往證據(jù)給出了應(yīng)用埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的適應(yīng)癥，其中對(duì)器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性單形性室速應(yīng)該置入ICD是本共識(shí)的第3個(gè)ⅠA類推薦。在先天性心臟病章節(jié)，共識(shí)也建議對(duì)惡性心律失常患者置入ICD。

    共識(shí)指出，無(wú)論是正確還是不正確的ICD放電，都與死亡率升高有關(guān)，并降低患者的生活質(zhì)量。因此共識(shí)對(duì)ICD一級(jí)預(yù)防的建議提倡，在室速或心室顫動(dòng)（室顫）風(fēng)暴中應(yīng)程控ICD以減少不當(dāng)放電，并盡量利用抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）法治療（Ⅱa，A）。

    五、射頻消融：態(tài)度積極

    射頻消融在室性心律失常中的應(yīng)用不像ICD那樣底氣十足，主要是其改善預(yù)后的證據(jù)不夠充分。但總體上，共識(shí)對(duì)射頻消融治療室性心律失常的態(tài)度是積極的。

    對(duì)室早和非持續(xù)性室速的射頻消融適應(yīng)癥，共識(shí)限制較嚴(yán)格，為癥狀十分明顯、室早非常多且其他治療效果不好者，比較推薦用于形態(tài)符合流出道的室速。對(duì)于持續(xù)性單形性室速，包括合并器質(zhì)性心臟病或先天性心臟病患者，在介紹了ICD治療后，對(duì)射頻消融給予Ⅱa類推薦。射頻消融在缺血性心臟病中的推薦最為積極，可優(yōu)先于藥物治療。對(duì)非缺血性心臟病的室速研究較少，雖有成功的報(bào)告但操作復(fù)雜，以藥物治療先于射頻消融為宜。

    對(duì)觸發(fā)多形性室速或室顫風(fēng)暴的早搏，如果形態(tài)一致或只有很少的幾個(gè)形態(tài)，若有經(jīng)驗(yàn)可考慮對(duì)早搏進(jìn)行消融（Ⅱa，C）。這種早搏常來(lái)源于左室或右室的浦氏纖維區(qū)域、波形較窄，如果能行長(zhǎng)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，有助于發(fā)現(xiàn)觸發(fā)多形性室速的早搏，最好在風(fēng)暴發(fā)作頻繁時(shí)進(jìn)行。這種情況無(wú)論消融成功與否，都需要置入ICD。共識(shí)建議，在其他方法治療室性心律失常風(fēng)暴無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡快（48h以內(nèi)）行射頻消融，如果消融后抑制了室速的誘發(fā)，不但能減少日后發(fā)作，還有降低死亡率的報(bào)告。

    六、抗心律失常藥物的定位

    隨著器械治療的進(jìn)展，近年來(lái)β受體阻滯劑之外的抗心律失常藥物在室性心律失常治療中的地位明顯下降，尤其是長(zhǎng)期治療。但共識(shí)還是十分清楚地給出了各種情況下抗心律失常藥物治療的定位。

    在非持續(xù)性室性心律失常治療中，可用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，目的是改善癥狀（Ⅱb，C）。共識(shí)指出，鹽酸普羅帕酮或氟卡胺不應(yīng)用于左室功能不全、心肌缺血或有心肌瘢痕者，這是整個(gè)共識(shí)唯一的ⅢA類推薦。鹽酸胺碘酮在心力衰竭患者中促心律失常作用較小，可優(yōu)于其他藥物。鹽酸胺碘酮、鹽酸索他洛爾或其他β受體阻滯劑可用于減少ICD放電，抑制非持續(xù)性室速的發(fā)作。

    在持續(xù)性室速的長(zhǎng)期治療中，抗心律失常藥物只能作為ICD的輔助治療措施。共識(shí)特別引用了OPTIC試驗(yàn)的結(jié)果，推薦鹽酸索他洛爾用于器質(zhì)性心臟病，如果QT間期正常、沒(méi)有腎功能不全，可優(yōu)先使用。鹽酸胺碘酮雖然抑制室性心律失常的效果最明顯，但遠(yuǎn)期室速發(fā)作增加，不良反應(yīng)大，還可升高死亡率。對(duì)某些多形性室速，治療藥物選擇比較特殊，例如硫酸奎尼丁用于原發(fā)性室顫、Brugada綜合征、短QT綜合征或早期復(fù)極綜合征，β受體阻滯劑用于CPVT等。

    急性治療仍與現(xiàn)行心肺復(fù)蘇指南一致，要根據(jù)當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)情況確定治療策略。鹽酸胺碘酮可用于電復(fù)律患者，對(duì)室顫患者復(fù)蘇后生存率的提高大于利多卡因。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的流出道室速，可以使用短效β受體阻滯劑，但對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室速患者，最有效的治療還是靜注鹽酸胺碘酮。共識(shí)對(duì)室速/室顫風(fēng)暴的定義為24h內(nèi)發(fā)作≥3次，且需要ATP或電復(fù)律治療。共識(shí)指出，室速/室顫風(fēng)暴需要綜合治療，抗心律失?？捎枚绦?beta;受體阻滯劑例如鹽酸艾司洛爾，即使已經(jīng)口服β受體阻滯劑的患者也可應(yīng)用，可聯(lián)合鹽酸胺碘酮以增加節(jié)律穩(wěn)定性。利多卡因此時(shí)為三線用藥。