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    《生活方式管理降低心血管風(fēng)險指南》（以下簡稱“管理指南”）由美國國家心、肺和血液研究所（NHLBI）和美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）聯(lián)合制定，旨在通過對特定飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)攝入和體力活動相關(guān)研究證據(jù)的評估，明確這些生活方式管理措施對心血管疾病危險因素的影響，及其在心血管疾病預(yù)防和治療中所起的作用。

    管理指南的目標(biāo)人群主要是美國全科醫(yī)生。與其他臨床指南一樣，其在引言中也指出：撰寫這份文件的目的是為了規(guī)范醫(yī)療行為以滿足大多數(shù)情況下患者的需要，但并不能代替臨床判斷。治療方案的最后確立，需要在充分考慮患者具體情況的前提下，由醫(yī)務(wù)人員和患者共同決定。

    指南初印象

    管理指南主要針對3個關(guān)鍵問題（CQ）展開，總共給出了10項關(guān)于生活方式管理的推薦（表），其中8項是關(guān)于飲食的推薦、2項是關(guān)于體力活動的推薦。

    CQ1:飲食模式和（或）飲食結(jié)構(gòu)對成人心血管危險因素（包括血壓、血脂）有何影響？

    CQ2:飲食中鈉和鉀的攝入對成人心血管危險因素（主要是血壓）和心血管終點有何影響？

    CQ3:體力活動對成人血壓和血脂有何影響？

    管理指南與以往AHA/ACC的臨床指南有很大不同：該指南強調(diào)立足于高質(zhì)量的研究證據(jù)，因而所涉及的推薦范圍比較局限，著重解決所選定的關(guān)鍵問題；對于缺乏足夠證據(jù)的生活方式管理內(nèi)容，管理指南并不涉及。

    管理指南在給出各種推薦的同時，也對相關(guān)證據(jù)的主要內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹，且在每一項推薦中同時列出了NHLBI的推薦強度（A、B、C、D）和證據(jù)強度（高、中、低）以及AHA/ACC的推薦級別（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）和證據(jù)水平（A、B、C）。

    飲食管理

    在飲食方面，以往多著重于飲食中某一具體成分的價值，實際上人們對飲食的攝入不可能僅限于某種具體成分，而往往是選擇某種飲食類型（例如地中海飲食）。

    因此，管理指南僅對飲食類型和飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行推薦，其中著重對降壓飲食（DASH飲食）和地中海飲食的研究證據(jù)進(jìn)行了介紹和分析，描述了西方人群采用這些飲食類型對血壓和血脂的影響程度。但這些飲食類型與中國的飲食還是有很大差別，并不適用于國內(nèi)情況。

    傳統(tǒng)的中國飲食富含蔬菜和谷類，以碳水化合物為主，飽和脂肪攝入較少。但最近10多年來，隨著人民生活水平的提高，國人的飲食結(jié)構(gòu)正在發(fā)生變化，飽和脂肪攝入增加，同時體力活動減少，以致超重與肥胖、脂質(zhì)紊亂、糖代謝異常的發(fā)生率不斷升高。遺憾的是，至今為止針對國人合理飲食結(jié)構(gòu)以及關(guān)于飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整對血壓、血脂影響的大規(guī)模流行病學(xué)研究還很缺乏。

    中國飲食的另一特點是高鈉、低鉀攝入。在北方地區(qū)和西部各省，平均日攝鹽量為15——20 g,鉀攝入量不足西方人的1/3,這是造成高血壓發(fā)病率高的重要原因之一，也與高血壓控制率低密切相關(guān)。從管理指南推薦對每日鈉攝入量控制程度可以看出，控鹽和增加鉀攝入對高血壓的預(yù)防和控制至關(guān)重要。受中國飲食文化的影響，無論從醫(yī)生還是患者角度，都認(rèn)為限鹽有很大困難，但應(yīng)特別強調(diào)的是，對于那些血壓控制不良，尤其是診斷為難治性高血壓、并已除外繼發(fā)性高血壓的患者，應(yīng)逐漸嚴(yán)格限制鹽攝入、增加鉀攝入，直至血壓達(dá)標(biāo)。

    國外研究顯示，飲食中鈉每降低1150 mg/d,可以使收縮壓和舒張壓分別降低3——4 mmHg和1——2 mmHg;另一項研究顯示，飲食鈉每降低1000 mg/d可以使心血管終點事件發(fā)生率降低30%.

    體力活動指導(dǎo)

    管理指南積極闡述了體力活動對心血管的意義。研究顯示，如果能解決體力活動缺乏的問題，冠心病發(fā)病將減少6%,全世界人均壽命將增加0.68歲；另一項研究顯示，體力活動對血壓的影響可以使心血管疾病的發(fā)病率降低約27%.

    運動對心血管系統(tǒng)的有益影響主要來自于對心血管危險因素的控制作用。管理指南給出的證據(jù)顯示，有氧運動可以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）分別降低3——6 mg/dl和6 mg/dl,但對甘油三酯和HDL-C沒有顯著影響；抗阻力訓(xùn)練可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-C降低6——9 mg/dl,但對HDL-C沒有影響。

    體力活動對血壓的具體影響是，中——高強度的有氧運動連續(xù)進(jìn)行12周、每周3——4次、每次平均約40分鐘，可以使高血壓患者的收縮壓和舒張壓分別降低2——5 mmHg和1——4 mmHg.

    綜合干預(yù)

    管理指南的最后部分通過對全文內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，給出了促進(jìn)心血管健康的飲食與體力活動聯(lián)合推薦。

    飲食方面強調(diào)攝入蔬菜、水果和全谷類；包括低脂乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。每周進(jìn)行150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動，或相同程度中強度和高強度結(jié)合的有氧運動，每次運動至少應(yīng)持續(xù)10分鐘以上，最好均勻分布在一周內(nèi)，以獲得并維持健康體重。

    在飲食和體力活動影響血壓、血脂的大多數(shù)研究中，均除外了接受降壓或降脂藥物治療的患者。管理指南指出，在接受降壓、降脂藥物治療的患者中，盡管還沒有直接的證據(jù)，但有理由預(yù)測這些生活方式干預(yù)措施可能有助于更好地控制血壓和血脂或減小給藥劑量。

    管理指南著重于推薦在以往研究中已經(jīng)證實的、可以改善心血管疾病終點的內(nèi)容，在文獻(xiàn)篩選過程中，排除了生活方式管理對體重、血糖等終點影響的文獻(xiàn)，所以該管理指南基本沒有涉及有關(guān)改善生活方式影響體重和血糖方面的內(nèi)容。但從該指南推薦的10項生活方式管理措施中不難看出，這些推薦在改善血脂、血壓水平的同時，對體重和血糖控制也一定會產(chǎn)生積極作用。