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　　強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以無(wú)法控制的強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫動(dòng)作為臨床特征的神經(jīng)精神疾病，其突出特點(diǎn)是自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的強(qiáng)烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。強(qiáng)迫癥屬于焦慮譜系障礙，其本質(zhì)是焦慮。按照美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)，2001～2005年一項(xiàng)全國(guó)性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個(gè)省96個(gè)城市和267個(gè)農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查顯示，焦慮障礙的月患病率為5.6%，強(qiáng)迫癥的月患病率為0.084%。國(guó)外近期流行病學(xué)調(diào)查顯示強(qiáng)迫癥在全世界人口中的患病率約為2%～3%，普通人群中終身患病率為1%～2%，無(wú)性別差異，但是男性起病要早于女性，約2/3的患者在25歲之前發(fā)病。強(qiáng)迫癥病程常遷延，治療效果欠佳，對(duì)患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，被世界衛(wèi)生組織列為十大致殘疾病之一。

　　強(qiáng)迫癥的病因是多重的，包括神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的異常、遺傳因素、免疫因素和社會(huì)心理因素等。其中，家庭作為社會(huì)的重要組成部分，是精神應(yīng)激和社會(huì)支持的重要來(lái)源。家庭中一個(gè)成員的行為會(huì)影響其他成員行為、認(rèn)知和情感的變化，反之亦然。一個(gè)人的病態(tài)行為是病態(tài)的家庭系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，且常因配合其他成員的心理需要而被維持。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注到強(qiáng)迫癥發(fā)病的家庭因素，本文就家庭因素在強(qiáng)迫癥起病與發(fā)展中的作用做一綜述。

　　1 家庭環(huán)境

　　Ollendick等（2002）研究發(fā)現(xiàn)，不良的家庭環(huán)境容易使個(gè)體形成難以適應(yīng)社會(huì)的人格特征，成為神經(jīng)癥的病前人格基礎(chǔ)。Salkovskis等（1999）在關(guān)于家庭對(duì)兒童強(qiáng)迫癥的認(rèn)知影響的研究中發(fā)現(xiàn)了3種可能的途徑。第一個(gè)可能的影響途徑是兒童在家庭中發(fā)展出人際關(guān)系影響的信念，并養(yǎng)成了對(duì)負(fù)性結(jié)果負(fù)責(zé)的習(xí)慣。那些青年人，如果從小就被教育要對(duì)家庭的幸福負(fù)責(zé)，那么他們就可能會(huì)發(fā)展出較高的社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于工作的自我要求也較高。因此，他們的行為會(huì)趨向于回避失敗，而非追求成功。

　　第二個(gè)可能的影響途徑是家庭環(huán)境中，存在高度的焦慮，在這樣的環(huán)境中，兒童對(duì)世界的知覺(jué)也是具有威脅性的或者危險(xiǎn)的。在這些家庭中，父母對(duì)于孩子往往是過(guò)度保護(hù)或者過(guò)分表達(dá)對(duì)失敗的批評(píng)。因此，在被保護(hù)的家庭之外，由于孩子沒(méi)有學(xué)會(huì)如何應(yīng)付危險(xiǎn)，他們會(huì)感到不安，就有可能會(huì)發(fā)展出回避傷害的行為，比如強(qiáng)迫行為。

　　最后一個(gè)影響的途徑是關(guān)于兒童的思考和行為標(biāo)準(zhǔn)的形成，在這個(gè)過(guò)程中，來(lái)自于家庭、學(xué)校和教會(huì)等方面的態(tài)度會(huì)影響他們的想法和行為，某些嚴(yán)格的道德規(guī)范可能會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生強(qiáng)烈責(zé)任感和自罪感，從而變得非常害怕責(zé)罵和懲罰。

　　Coles等（2008）根據(jù)Salkovskis夸大責(zé)任感的假設(shè)，提出了責(zé)任信念途徑量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作為這些責(zé)任途徑的測(cè)量方法。Smari等（2010）運(yùn)用該P(yáng)IRBS量表，測(cè)試強(qiáng)迫癥患者的責(zé)任感在責(zé)任信念和強(qiáng)迫癥狀之間是否起到中介作用。研究結(jié)果顯示，該量表對(duì)于了解夸大責(zé)任感和強(qiáng)迫癥狀的發(fā)展前兆有所幫助，然而其因子結(jié)構(gòu)尚進(jìn)一步修訂。Smari等（2010）的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于父母控制的給予和需求之間的不恰當(dāng)在強(qiáng)迫癥發(fā)展中起到重要作用。

　　Lawrence等（2011）采用新方法即青少年起因問(wèn)卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），對(duì)于夸大的責(zé)任感進(jìn)行初步的病例對(duì)照研究。問(wèn)卷針對(duì)可能導(dǎo)致夸大責(zé)任感的5種潛在通路，分別是：①?gòu)V義的責(zé)任感；②嚴(yán)格的行為守則；③回避承擔(dān)責(zé)任；④負(fù)性結(jié)果的事件；⑤極端的責(zé)任感。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者組與對(duì)照組在一個(gè)途徑上存在差異，即發(fā)病前，患者經(jīng)歷重要的負(fù)性事件，且對(duì)此事件存有過(guò)度的責(zé)任感，所以研究者推測(cè)夸大的責(zé)任感合并特殊負(fù)性事件的發(fā)生可能是強(qiáng)迫癥發(fā)病的易感因素。

　　國(guó)內(nèi)張勇等（2006）采用認(rèn)知傾想問(wèn)卷（CAOT）及家庭環(huán)境量表（FES）對(duì)119例中學(xué)生強(qiáng)迫癥和108名健康對(duì)照者進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者存在不良的家庭環(huán)境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責(zé)任，對(duì)立和矛盾沖突較多，成功渴求度低，缺乏道德和文化價(jià)值取向，家庭規(guī)范和約束力不夠，自我控制力差，與鄭會(huì)蓉等（2008）的研究結(jié)果類似。研究者認(rèn)為可能是強(qiáng)迫癥患者的父母多不信任子女的能力，不鼓勵(lì)其獨(dú)立，多批評(píng)子女，他們經(jīng)常處于不自信和彷徨中，心理沖突明顯。

　　2 父母養(yǎng)育方式

　　在強(qiáng)迫癥患者的家庭中，我們常?？梢钥吹礁改笇?duì)孩子存在強(qiáng)迫和限制行為，以及控制的養(yǎng)育方式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發(fā)展的“雙過(guò)程模型”，特別關(guān)注于患者父母的養(yǎng)育方式。這個(gè)模型認(rèn)為兒童通過(guò)2個(gè)不同的養(yǎng)育過(guò)程：反饋和支持/限制，來(lái)發(fā)展他們對(duì)結(jié)果的期望和自身的能力。反饋是指父母對(duì)于兒童行為的回應(yīng)。如果反饋是不可預(yù)測(cè)的或者是與預(yù)期相反的，那么兒童對(duì)于結(jié)果的預(yù)期通常是消極的。支持和限制是指父母對(duì)于兒童行為所施加的控制，這和兒童對(duì)于自我成就的期待有很大的影響。不一致的反饋和高度的限制會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生高度的焦慮，并且產(chǎn)生惡性循環(huán)。DiBartolo等（2007）也認(rèn)為父母教養(yǎng)子女過(guò)程中的人際互動(dòng)影響是子女產(chǎn)生焦慮的重要因素。

　　Lennertz等（2010）對(duì)122例強(qiáng)迫癥患者和他們41名兄弟姐妹進(jìn)行了父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表（EMBU）調(diào)查，同時(shí)予以正常對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者感到父母養(yǎng)育過(guò)程中缺乏溫暖，習(xí)慣拒絕，對(duì)他們有較強(qiáng)的控制，而他們未患病的兄弟姐妹也證實(shí)了上述感受。研究認(rèn)為不良的撫養(yǎng)方式是強(qiáng)迫癥的危險(xiǎn)因素，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)早發(fā)的強(qiáng)迫癥患者所感受到的母親的拒絕少于晚發(fā)的強(qiáng)迫癥患者（18周歲之前發(fā)病為早發(fā)患者）。而Agnieszka等（2010）關(guān)于強(qiáng)迫癥癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)兒童或青少年時(shí)期起病與成年起病的強(qiáng)迫癥患者其臨床癥狀存在明顯差異，這些差異，包括發(fā)病年齡，臨床癥狀是否與家庭因素有關(guān)，值得我們進(jìn)一步探究。

　　Challacombe等（2009）關(guān)于患有強(qiáng)迫癥和恐怖癥的母親對(duì)于子女的影響進(jìn)行了一項(xiàng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙組（強(qiáng)迫癥組和恐怖癥組）的母親與正常對(duì)照組相比缺乏溫暖，心理自主性較弱，且過(guò)度表達(dá)負(fù)性情緒。研究認(rèn)為，如果強(qiáng)迫癥的母親特別意識(shí)到自身對(duì)子女的影響，那么和恐怖癥以及正常對(duì)照組相比，她們的害怕和恐懼和對(duì)于恐懼的反應(yīng)會(huì)讓子女更易感知，對(duì)于強(qiáng)迫的擔(dān)憂和強(qiáng)迫行為會(huì)直接彌漫在家庭生活和人際關(guān)系中。而與之相比，母親患有恐怖癥的家庭則常常是一個(gè)安全的環(huán)境。

　　Yoshida等（2005）研究發(fā)現(xiàn)在家庭中父親的控制和過(guò)度干涉的養(yǎng)育態(tài)度與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，并提出如下假設(shè)：父親過(guò)度保護(hù)的教養(yǎng)態(tài)度影響了孩子，使他們追求塑造完美的自我形象，能夠良好地控制情緒和欲望，他們?yōu)榱司S持健康的自我形象而嚴(yán)格遵守律例，在成長(zhǎng)過(guò)程中，隨著青少年或成年時(shí)期的到來(lái)，而有了不同的需求，自我形象的設(shè)定也隨之發(fā)生了彈性變化，在這樣的環(huán)境中，他們不能夠完美地進(jìn)行自我控制，不斷增加的焦慮體現(xiàn)出他們的低自尊。他們不能夠接受這樣的狀態(tài)，于是嘗試更極端的自我控制，并且不斷地惡性循環(huán)，因此父親的過(guò)度保護(hù)的養(yǎng)育態(tài)度在強(qiáng)迫癥的發(fā)病過(guò)程中起到重要作用。Coles等（2008）認(rèn)為不能將過(guò)度保護(hù)理解為高度責(zé)任感的對(duì)立面，而應(yīng)視作一個(gè)獨(dú)立的維度。

　　國(guó)內(nèi)李啟榮等（2007）使用父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表（EMBU）對(duì)強(qiáng)迫癥患者及正常對(duì)照進(jìn)行評(píng)估研究結(jié)果顯示：①父母受教育程度越高，可能越注意對(duì)于女的教養(yǎng)方法，其患強(qiáng)迫癥的子女感受到的情感溫暖較多；②強(qiáng)迫癥患者父母的教育方式具有明顯差異性。表現(xiàn)為患者父親懲罰嚴(yán)厲多于母親、患者母親拒絕否認(rèn)多于父親；③患者父母文化程度高對(duì)患者是否及早就診無(wú)明確作用，而父親過(guò)分干涉及父母親的拒絕否認(rèn)越強(qiáng)，患者起病至就診時(shí)問(wèn)間隔越長(zhǎng)，父母的情感溫暖及偏愛(ài)患者維度得分較高可能有助于讓患者較早就診；④與正常對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥患者評(píng)價(jià)父親的拒絕否認(rèn)較多。通過(guò)研究可以看到，父母否認(rèn)、拒絕和缺少情感溫暖，易使孩子對(duì)自己缺乏信心；而過(guò)度保護(hù)則會(huì)妨礙個(gè)體獨(dú)立性、自主性以及社交能力的發(fā)展；這些可能促成了強(qiáng)迫癥病前人格基礎(chǔ)的形成，在強(qiáng)迫癥發(fā)病中起到一定作用。

　　3 父母的人格特質(zhì)

　　我們經(jīng)常能夠在強(qiáng)迫癥患者的父母身上觀察到亞臨床的強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫人格特質(zhì)，父母的一些特質(zhì)比如“過(guò)分完美主義，過(guò)分考慮清潔和細(xì)節(jié)”都被認(rèn)為和孩子的強(qiáng)迫癥有關(guān)。

　　Ramos-Cerqueira等（2008）對(duì)50名強(qiáng)迫癥的父母和撫養(yǎng)人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估，結(jié)果顯示，其中患有常見(jiàn)精神障礙的父母或撫養(yǎng)人高達(dá)42%，其中僅有8%正接受某種心理或精神治療。

　　Peris等（2008）對(duì)65名強(qiáng)迫癥患者及其父母進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)在家庭中，父母的儀式性動(dòng)作與子女強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度有顯著關(guān)系。如果父母對(duì)患者不予以遷就配合，家庭的矛盾較高，患者亦會(huì)出現(xiàn)其他癥狀。研究者認(rèn)為，家庭干預(yù)必須考慮到父母、兒童以及他們尋找解脫策略時(shí)候的不同反應(yīng)而帶來(lái)的多變因素。

　　Calvo等（2007）對(duì)32名強(qiáng)迫癥患者及其63名父母進(jìn)行研究，包括半結(jié)構(gòu)式訪談、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時(shí)予以正常對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)，兩組樣本中父親精神疾病的終身患病率無(wú)明顯差異。而患者母親精神疾病的終身患病率明顯高于對(duì)照組，其中包括近期發(fā)病的（其子女確診強(qiáng)迫癥后，此項(xiàng)評(píng)估前6個(gè)月內(nèi)發(fā)?。?，其中適應(yīng)障礙僅存在于強(qiáng)迫癥患者的母親。在其子女確診為強(qiáng)迫癥后的近期診斷中，比起強(qiáng)迫癥的發(fā)病率，患者母親其他精神疾病的發(fā)病率更高，且病程較長(zhǎng)。

　　Liakopoulou等（2010）研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者的父母與控制組相比，表現(xiàn)出更多的強(qiáng)迫、焦慮、人際關(guān)系敏感的個(gè)性特質(zhì)，患者的父親則有更多的偏執(zhí)特征。父母的癥狀使得家庭的溝通交流變得困難，這會(huì)成為脆弱的孩子的負(fù)擔(dān)，因此，孩子會(huì)產(chǎn)生或增加一些來(lái)自于父母的癥狀，比如焦慮或抑郁。與控制組相比，先證者的父親達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫動(dòng)作或強(qiáng)迫思維更為嚴(yán)重，而先證者的母親的強(qiáng)迫動(dòng)作或思維的比率相對(duì)較低。所以研究認(rèn)為，至少?gòu)陌俜直壬蟻?lái)說(shuō)，對(duì)于強(qiáng)迫癥患者，來(lái)自于父親的影響在強(qiáng)迫癥的發(fā)展和疾病的嚴(yán)重程度上起重要作用，不單單是遺傳因素，同時(shí)也通過(guò)施加的控制和焦慮的家庭環(huán)境產(chǎn)生作用，因?yàn)樵谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)先證者的父親的焦慮水平呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)。但是，為何先證者的母親的焦慮水平未呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢(shì)，該項(xiàng)研究未能予以充分解釋，考慮可能由于父親更為擔(dān)心先證者的病情或其本身就具有焦慮障礙的傾向。筆者認(rèn)為，Liakopoulou和Calvo研究之間的差異，需要通過(guò)改進(jìn)研究方法，如增加結(jié)構(gòu)化的訪談等，予以進(jìn)一步的探究。

　　4 結(jié)語(yǔ)

　　目前，對(duì)于家庭因素在強(qiáng)迫癥中作用的研究還比較有限，一部分研究結(jié)果是借鑒于焦慮癥家庭因素的研究，還有一部分研究結(jié)果存在著矛盾和不一致的地方。不過(guò)我們可以看到，強(qiáng)迫癥的起病和發(fā)展是多因素的結(jié)果，遺傳因素和環(huán)境影響存在著交互的作用。家庭的環(huán)境、父母的養(yǎng)育方式以及父母的個(gè)性特質(zhì)都從各個(gè)不同的層面影響著強(qiáng)迫癥狀的起病和發(fā)展。未來(lái)的研究可以通過(guò)改進(jìn)研究方法，如增加結(jié)構(gòu)化的訪談、將橫斷面研究結(jié)合前瞻性研究、進(jìn)行嚴(yán)格的因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方法來(lái)對(duì)強(qiáng)迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素進(jìn)行更為深入的探討。已有研究發(fā)現(xiàn)，家庭治療對(duì)強(qiáng)迫癥狀有顯著療效，因此，研究強(qiáng)迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素，將有助于在對(duì)強(qiáng)迫癥進(jìn)行臨床治療時(shí)更加有的放矢地兼顧家庭干預(yù)。