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       特發(fā)性血小板減少性紫癜又稱自身免疫性血小板減少性紫癜或Werlhof病，是小兒最常見(jiàn)的出血性疾病。其發(fā)病率為0．25～0．50／萬(wàn)，高發(fā)年齡約為5歲。臨床分為急性和慢性2大類，兒童以急性多見(jiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)，有自限性，但20％病例可發(fā)展為慢性。主要臨床特點(diǎn)：皮膚黏膜自發(fā)性出血伴血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目正?；蛟龆?，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。
一、診斷
     1．病史：診斷首先要排除其他引起出血的疾病。
     2．體征：無(wú)明顯誘因皮膚黏膜自發(fā)性出血，呈瘀點(diǎn)、瘀斑，散在分布，無(wú)融合成片現(xiàn)象，不形成深部血腫，10％ 患兒可捫及脾大。
     3．實(shí)驗(yàn)室檢查：
     (1)外周血象：血小板計(jì)數(shù)減少，<100×109／L(國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)為<150×109／L)⋯。急性型或慢性型急性發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)常在20×109／L以下，<10×109／L可出現(xiàn)廣泛或自發(fā)性出血，慢性型慢性期一般在(30～80)×109／L。血小板計(jì)數(shù)>50×109／L者可無(wú)出血癥狀；血涂片檢查可見(jiàn)血小板形態(tài)大而松散，染色較淺。
     (2)骨髓像：急性型巨核細(xì)胞成熟障礙表現(xiàn)為幼稚巨核細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞形態(tài)異常、體積增大、胞質(zhì)少而缺乏顆粒，細(xì)胞核圓形，甚少分葉狀；在胞漿中可有各 種大小不等的空泡。慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增多，其核、漿發(fā)育不平衡，產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少，胞漿出現(xiàn)空泡變性。國(guó)內(nèi)將骨髓檢查列為僅次于血小板 計(jì)數(shù)的診斷指標(biāo)。而歐美的診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未將骨髓檢查推薦為常規(guī)檢查，僅在治療反應(yīng)差的慢性難治性病例或與其他疾病無(wú)法鑒別時(shí)開(kāi)展該項(xiàng)檢查。以輔助診斷。
     (3)血小板抗體檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫或熒光免疫法檢測(cè)ITP患者血小板相關(guān)抗體PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，與血小板破壞及減少程度呈正比。
     (4)血小板生長(zhǎng)因子測(cè)定
     (5)其他檢查：研究報(bào)道，部分患者在Hp根治后血小板計(jì)數(shù)較前升高，所以難治性患者需要做血清學(xué)或呼吸試驗(yàn)以確定是否存在Hp感染 。另外。對(duì)懷疑為SLE和Evans綜合征者可開(kāi)展抗核抗體測(cè)定及抗人球蛋白試驗(yàn)(Coomb s)以排除。
二、治療
      1．治療原則：ITP有自限性，超過(guò)80％患兒發(fā)病后6—8周能自行緩解，無(wú)需特殊治療。美國(guó)血液病學(xué)會(huì)根據(jù)患者出血情況的臨床分級(jí)提出以下治療指導(dǎo)。(1)隱性出血：無(wú)出血體征。血小板數(shù)>20×109／L，僅用監(jiān)護(hù)、觀察措施，可不用藥物治療；(2)輕度出血：皮膚淤點(diǎn)、瘀斑，或伴鼻出血，血小板在(1O一20)×109／L以上。以避免外傷、休息觀察為主，根據(jù)出血進(jìn)展和血小板計(jì)數(shù)下降程度決定是否用藥； (3)中度出血：除皮膚淤點(diǎn)、瘀斑外，黏膜損害出血較重，血小板在10×109／L以上，需積極藥物治療升高血小板和控制出血：(4)重度出血：顱內(nèi)、消 化道或其他部位嚴(yán)重出血，血小板<10×109／L。Hb<90g／L，應(yīng)積極藥物治療，并靜脈輸注血小板或濃縮紅細(xì)胞。
      2．急性ITP治療
      (1)一般對(duì)癥、支持治療：① 急性發(fā)作出血及血小板過(guò)低時(shí)應(yīng)臥床休息，避免外傷，尤其是頭部創(chuàng)傷，以防發(fā)生顱內(nèi)出血(發(fā)生率為0.2％ 一1.0％)。不需臥床者也應(yīng)限制活動(dòng)，直到紫癜消退；② 避免過(guò)硬飲食，防止口腔黏膜損傷；預(yù)防黏膜干燥出血；③ 并感染者應(yīng)予抗生素治療；④ 予大劑量維生素C、卡絡(luò)柳鈉、酚磺乙胺等，以增強(qiáng)毛細(xì)血管致密性，減少出血傾向；⑤ 避免應(yīng)用阿司匹林、抗組胺藥等可抑制血小板功能的藥物；⑥ 局部出血者壓迫止血。

      (2)皮質(zhì)激素：輕度患兒可不用，但發(fā)病1個(gè)月內(nèi)(特別是2周內(nèi))病情為中度以上，或發(fā)病時(shí)間雖長(zhǎng)但病情屬重度以上者應(yīng)予激素治療。一般用**2 mg／(kg•d)清晨一次口服。國(guó)外非對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)采用**4 mg／(kg•d)，共用4 d。效果明顯而不良反應(yīng)少” 。嚴(yán)重出血(如顱內(nèi)、消化道、鼻出血)或皮膚散在出血點(diǎn)。但血小板<(10一l5)×l09／L 初始治療患者采用：**1．5—2．0 mg／(kg•d)。加入葡萄糖液靜脈滴注，連續(xù)3—7 d或甲潑尼龍30一50 mg／(kg•d)，每天最大劑量不超過(guò)1.0 g，20—30 min靜脈滴注，連用3 d后改**口服。待癥狀減輕，血小板上升后逐漸減量停藥。療程一般不超過(guò)4—6周。一般用藥2—3周停藥。最長(zhǎng)不超過(guò)4周。若用2周。停藥可以驟停。停 藥主要根據(jù)出血癥狀消失，無(wú)須待血小板恢復(fù)正常。停藥后即使血小板下降。只要不再出血就可繼續(xù)觀察。若再發(fā)生廣泛出血，仍需加用激素治療，待出血好轉(zhuǎn)后改 為隔日用藥。維持不發(fā)生出血即可。
      (3)大劑量靜脈丙種球蛋白(WIG)：具有封閉巨噬細(xì)胞受體。抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血小板結(jié)合與吞噬作用。同時(shí)能抑制自身免疫反應(yīng)。使抗血小板抗體產(chǎn)生減少。應(yīng)用指征：① 危重型ITP患兒；② 激素治療無(wú)效患者或?qū)⒁?span href="http://m.oelight.com/bbs/tag.php?name=%CD%E2%BF%C6" class="t_tag">外科或拔牙手術(shù)；③ 不宜采用糖皮質(zhì)激素治療患者，如糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等。傳統(tǒng)劑量：0．4 g／(kg•d)靜脈注射。連用5 d，或1．0 g／(kg•d)，用l～2 d，以后每3—4周1次。適用于重度以上出血患兒?？擅黠@縮短病程。國(guó)外有單次使用0.8 g／kg輸注治療有效的報(bào)道。
      (4)嚴(yán)重出血急救處理：發(fā)生顱內(nèi)、消化道等大出血危急生命時(shí)應(yīng)予：① 血小板輸注。由于ITP患者血中存在抗血小板抗體，輸入血小板很快被破壞，故只限于危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)使用，0．20—0．25 U／kg靜脈滴注。隔日1次，至出血減輕，血小板達(dá)安全水平(>30×109／L)；若貧血明顯，可輸濃縮紅細(xì)胞；② 大劑量WIG、甲潑尼龍或**沖擊療法；③ 長(zhǎng)春新堿小劑量長(zhǎng)時(shí)間給藥；④ 經(jīng)上述處理無(wú)效者 行脾切除術(shù)。
      3．初治后ITP復(fù)發(fā)治療：約25％ 兒童ITP初治后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，目前治療措施均無(wú)法保證患者有長(zhǎng)期良好預(yù)后。對(duì)于復(fù)發(fā)患者處理原則與急性型類似。同樣參考血小板降低數(shù)量和出血程度決定用藥 選擇。對(duì)于出血情況較重者可首選WIG和抗D免疫球蛋白(劑量、用法見(jiàn)后)。病程較長(zhǎng)。反復(fù)發(fā)作者可考慮脾切除。
      4．慢性型ITP治療：血小持續(xù)降低超過(guò)6個(gè)月的ITP為慢性型。以女性多見(jiàn)。此類患兒仍有50％ 一60％可自行緩解。其治療不能僅看外周血小板計(jì)數(shù)，主要根據(jù)出血癥狀及出血風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。
      (1)皮質(zhì)激素：慢性ITP血小板計(jì)數(shù)普遍較急性型高，通常在(30—50)×105／L，出血癥狀不重或無(wú)明顯出血，一般不需藥物治療。對(duì)有明顯出血癥 狀者皮質(zhì)激素治療仍首選**，劑量和用法同急性型，有效者3—4周減量，減至最小維持劑量6～l2個(gè)月。但不良反應(yīng)較明顯，部分減藥后出現(xiàn)反復(fù)或耐藥。 近年國(guó)外使用**40 mg／(m2.d) ，口服，連用4 d；或甲潑尼龍30 mg／(kg•d)，3 d，接著20 mg／(kg•d)，4 d，上述用法均每月1次，用6個(gè)療程，大部分患者效果較好，不良反應(yīng)少。
     (2)IVIG：適用于慢性難治性ITP，劑量及用法同急性型?？傆行蕿?0％ ～80％ 。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)慢性型對(duì)IVIG的治療反應(yīng)可作為判斷患兒脾切除后的效果。術(shù)前對(duì)IVIG治療反應(yīng)好，脾切除術(shù)后效果佳，反之則效果差。
     (3)免疫抑制 ：激素及IVIG治療無(wú)效者可試用。①長(zhǎng)春新堿0.02-0．075 mg／ks(最大劑量2 mg／次)1次靜脈注射，或0.02 mg／(kg•次)加9 g／L鹽水250 mL緩慢靜脈滴注，
每周1次，連用4～6周為1個(gè)療程。 ② 環(huán)磷酰胺2～3 mg／(kg•d)或1．5 g／，口服，3次/d，8周無(wú)反應(yīng)停藥，有效者可持續(xù)應(yīng)用6～12周 。③ 硫唑嘌呤2～3 mS／(kg•d)，分次口服，但小兒療效不如成人，用藥1到數(shù)月可見(jiàn)效。上述藥物可與激素合用，病情嚴(yán)重者也可3種藥物合用。④ 環(huán)孢素4～9 mg／(kg•d)，3次／d，療程2～3個(gè)月。
    (4)抗-Rh(D)免疫球蛋白：從血漿中分離出的對(duì)Rh(D)抗原具有高度親和力的免疫球蛋白，最早應(yīng)用于Rh血型不合溶血反應(yīng)。被抗-Rh(D)Ig 包被的紅細(xì)胞和抗體包被的血小板競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合單核-巨噬細(xì)胞Fc受體，減少單核．巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的破壞 。該藥一般對(duì)Rh(D)抗原陽(yáng)性患者療效較好，有效率70％ ～90％ ，未切脾者療效更佳。常用劑量25～50 ug／kg，一次性30 min內(nèi)靜脈滴注。有研究使用75 ug／kg更能迅速提升血小板數(shù)和延長(zhǎng)療效持續(xù)時(shí)間 ，且不良反應(yīng)并無(wú)明顯增加。
    (5)抗-cD 抗體 ：是一種針對(duì)B細(xì)胞cD 抗原單克隆抗體，能夠特異性結(jié)合并溶解CD 細(xì)胞，阻止自身抗血小板抗體產(chǎn)生。375 mg／m2，1次／周，連用4周，有效率可達(dá)70％ 。其他還有針對(duì)CD加配體和CD。 的單克隆抗體應(yīng)用報(bào)道，但觀察病例少，尚難統(tǒng)計(jì)療效 。
    (6)達(dá)那唑：為合成雄性激素，對(duì)部分病例有效，10～20 mg／(kg•d)，分3次口服，連用2～3個(gè)月。其不良反應(yīng)為肝功損害，停藥后可恢復(fù)。
    (7)干擾素：對(duì)部分頑固病例有效，劑量為每日3×106／(m2 •次)，皮下或肌肉注射，3次／周，連用4周。其不良反應(yīng)為發(fā)熱。但部分研究者認(rèn)為干擾素治療僅僅適用于延遲脾切除時(shí)間或用于脾切除術(shù)前提高血小板數(shù)。
    (8)氯氛酸脂(驍悉) ：可抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，阻止自身抗體形成。20～40 mg／(kg•d)，每日口服，總療程3～6個(gè)月。有效者減量維持3個(gè)月。有效率60％ 。
    (9)其他治療：多個(gè)藥物聯(lián)合化療口 (環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+**；硫唑嘌呤+**；達(dá)那唑+胸腺肽+**)對(duì)部分患兒有效；如證實(shí)有Hp感染者應(yīng)采用規(guī)范療法清除感染；對(duì)于INF- a、IL-11和TPO等細(xì)胞因子治療效果目前尚不確定；國(guó)外個(gè)案報(bào)道對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效，有嚴(yán)重血小板減少出血患者嘗試造血干細(xì)胞移植獲得成功口。
    (10)脾切除：應(yīng)嚴(yán)格掌握脾切除術(shù)指征，盡可能推遲脾切除術(shù)時(shí)間。切除指征為：① 經(jīng)以上正規(guī)治療，仍有危及生命嚴(yán)重出血或急需外科手術(shù)者；② 長(zhǎng)期或間斷處于重度出血、藥物治療無(wú)效或需長(zhǎng)期大劑量激素維持，病程>1年，年齡>5歲．骨髓巨核細(xì)胞增多者；③ 中度出血，病程>3年，年齡>10歲，血小板持續(xù)<30×10’／L，藥物治療無(wú)效者。禁忌證：骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)目減少；PAIgG 極度增高者。注意事項(xiàng)：① 術(shù)前予**、氫化可的松或甲潑尼龍聯(lián)合大劑量IVIG靜滴。有活動(dòng)性出血者可輸新鮮血或血小板；② 若術(shù)后血小板計(jì)數(shù)>100×109／L，應(yīng)予阿司匹林或雙嘧達(dá)莫等藥物治療，防止發(fā)生血栓；③ 行脾切除5歲內(nèi)患兒，切脾后應(yīng)給長(zhǎng)效青霉素和丙種球蛋白注射預(yù)防感染，直至5歲。而且術(shù)后至少要用藥1年。國(guó)外在手術(shù)前2周予B桿菌和肺炎雙球菌疫苗，并予青霉素治療 。脾切除術(shù)后完全緩解率為70％ ～80％ ，病死率為1％ ，如脾切未緩解者再用藥物治療有效。