病歷摘要
患者,男,39歲,因發(fā)熱4個(gè)月余而入院。
患者4個(gè)月前勞累后出現(xiàn)間斷發(fā)熱,體溫最高40.5℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC(7.5~21.1)×109/L,中性72.4%~90.3%,Hb 121~154 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 80 U/L,總膽紅素(TBil)84 μmol/L,直接膽紅素(DBil) 6.3 μmol/L。間斷給予靜脈地塞米松退熱。3個(gè)月前超聲心動(dòng)圖(UCG)發(fā)現(xiàn)“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全”,先后給予青霉素(8 MU/d×1w)、頭孢曲松鈉(3 g/d×5d)、氨芐青霉素加舒巴坦鈉(3 g/d×10d)靜脈滴注,發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前復(fù)查UCG發(fā)現(xiàn)“二尖瓣中度狹窄,二尖瓣前葉贅生物1.7 cm×1.2 cm,主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全”。5次血培養(yǎng)回報(bào)“有銅綠假單胞菌生長(zhǎng)”。予靜脈滴注氧哌嗪青霉素(6 g,q6 h,18天)、環(huán)丙沙星(0.2 g,q12 h,18天)、頭孢曲松(2 g,q12 h,20天)、 亞胺培南/西司他丁鈉(1 g,q8 h,6天),病人發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)病人左足皮溫較右側(cè)低。UCG示“二尖瓣前葉贅生物2.1 cm×1.6 cm”;下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查顯示“左下肢奈動(dòng)脈閉塞,腔內(nèi)被中強(qiáng)回聲團(tuán)充填”。采血標(biāo)本送我院細(xì)菌室培養(yǎng)“有G-非發(fā)酵桿菌及人表皮葡萄球菌生長(zhǎng)”,故轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來(lái)病人兩便正常。胃納差,體重下降7 kg。
4年前確診“慢性活動(dòng)性乙型肝炎”,未正規(guī)治療。否認(rèn)心臟病史和靜脈藥癮史。
體格檢查: 病人口唇輕度紫紺,皮膚鞏膜明顯黃染,可見(jiàn)肝臟,右前胸可見(jiàn)1枚蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心界向左擴(kuò)大,心尖部和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音。肝脾肋下未及。左下肢皮溫較右側(cè)低,左側(cè)腹股溝處壓痛(+),左側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC(5.29~7.75)×109/L,中性52.2%~77.3%,Hb 117~125 g/L。肝功能ALT 26~34 IU/L,TBil 3.5~5.05 mg/dl,DBil 0.4~0.75 mg/dl;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定最終結(jié)果為“洋蔥伯克霍爾德菌(Burkholderia Cepacia)”,體外藥物敏感試驗(yàn)提示“頭孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口惡唑(復(fù)方新諾明)及頭孢三嗪敏感”。
雙下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查:顯示“左側(cè)股總動(dòng)脈內(nèi)有3.0 cm×0.9 cm的低回聲及強(qiáng)回聲斑塊,遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)均呈現(xiàn)狹窄下游改變”。UCG示“風(fēng)心病,二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全,二尖瓣前葉有1.1 cm×0.3 cm中低回聲贅生物飄動(dòng)”。
診斷為:(1)混合感染性心內(nèi)膜炎(IE,洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌),合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞(左側(cè)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側(cè)尺動(dòng)脈);(2)風(fēng)濕性心臟?。p瓣膜病變);(3)慢性乙型肝炎。
治療經(jīng)過(guò)
給予病人靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦,2 g,q6 h,同時(shí)給予丁胺卡那0.4g,qd。考慮患者病程長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月,在院外曾反復(fù)應(yīng)用大劑量廣譜抗生素,并且贅生物大、已合并股動(dòng)脈栓塞,因此高度懷疑合并真菌感染,遂加用氟康唑靜脈滴注,0.4g/d×2d,之后0.2g/d。治療2天后加用低分子肝素0.4 ml,皮下注射,bid。1周后患者發(fā)熱較前好轉(zhuǎn),體溫高峰降至38.5℃以下,由間斷高熱變?yōu)槌掷m(xù)中低度熱,但患者左拇指指腹出現(xiàn)Roth結(jié)節(jié),雙上肢動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)“右上肢尺動(dòng)脈中下段及左上肢肱動(dòng)脈中上段充滿低回聲,栓塞可能大”。
入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、左股動(dòng)脈取栓術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)“二尖瓣瓣葉增厚、纖維化明顯,后葉近后交界的2/3瓣葉感染,形成感染灶及贅生物,幾乎累及到瓣環(huán)(見(jiàn)圖1)。主動(dòng)脈三個(gè)瓣葉增厚卷縮,形成狹窄,但無(wú)感染灶”。手術(shù)后病理檢查顯示:二尖瓣及贅生物纖維素樣滲出物、壞死物。肉芽組織及纖維瓣膜組織顯急性及慢性炎癥、組織細(xì)胞增生??梢?jiàn)黏液及細(xì)菌團(tuán)。手術(shù)切除之贅生物經(jīng)顯微鏡檢找到“成團(tuán)有隔的真菌菌絲”,細(xì)菌培養(yǎng)有“洋蔥伯克霍爾德菌及青霉菌”。
患者最終明確診斷為:(1)混合感染性心內(nèi)膜炎(IE)(洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌),合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞(左側(cè)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側(cè)尺動(dòng)脈);(2)風(fēng)濕性心臟?。p瓣膜病變);(3)慢性乙型肝炎。
術(shù)后除繼續(xù)給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦外,換用兩性霉素B及伊曲康唑加強(qiáng)抗真菌治療,患者仍有午后低熱,最高體溫不超過(guò)38℃,2周后因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療。
病例討論
洋蔥伯克霍爾德菌原屬于假單胞菌屬,是一種條件致病菌,其感染以患有影響機(jī)體免疫功能基礎(chǔ)病者為多,常為院內(nèi)獲得性感染。由于其同屬于假單胞菌屬,所以容易被誤報(bào)為銅綠假單胞菌。但其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明顯不同于銅綠假單胞菌,對(duì)伊米配能、頭孢他啶等耐藥。
洋蔥伯克霍爾德菌并非IE的常見(jiàn)致病菌,在我院自1988年至今確診的近百例IE患者中尚屬首例。我們分析其成因如下:(1)患者患有慢性乙型肝炎,屬于免疫功能受損人群;(2)原有風(fēng)濕性心臟??;(3)在發(fā)熱之初UCG檢查并未發(fā)現(xiàn)贅生物,但在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。
此后,由于多次血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定將洋蔥伯克霍爾德菌誤認(rèn)為是銅綠假單胞菌,患者接受了2個(gè)多月的針對(duì)銅綠假單胞菌的大劑量的廣譜抗生素治療,這是患者合并真菌感染的最主要因素。隨后出現(xiàn)的多發(fā)性大動(dòng)脈栓塞提示其贅生物質(zhì)脆、易脫落,加之贅生物巨大,均符合真菌性IE的特點(diǎn);同時(shí)患者病程長(zhǎng)、使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素、原有基礎(chǔ)疾病等都是真菌感染的易患因素。結(jié)合上述特點(diǎn),在手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明確證據(jù)時(shí)即考慮到合并真菌感染的可能,早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物為手術(shù)的安全性提供了有利的保障,術(shù)后的贅生物病原學(xué)檢查證實(shí)了當(dāng)時(shí)判斷是正確的。
G-桿菌和真菌混合感染引起的感染性心內(nèi)膜炎在我院尚屬首例。本例患者在院外病程遷延4個(gè)月余,病情進(jìn)行性加重,之所以能在我院得以最終明確診斷、并獲得成功救治,得益于綜合醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)。其中細(xì)菌室對(duì)于細(xì)菌的準(zhǔn)確鑒定、感染科醫(yī)師對(duì)病情的良好把握及外科醫(yī)師在疑難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)面前敢于挑戰(zhàn)的敬業(yè)精神相輔相成,不可或缺。
在本病例的診治過(guò)程中,我們有如下幾方面的體會(huì):
(1)不能盲從化驗(yàn)結(jié)果。本例病人在外院按照“銅綠假單胞菌”感染治療,療效不滿意時(shí)應(yīng)多些思考,尤其是多與細(xì)菌室及時(shí)溝通。
(2)糖皮質(zhì)激素不是“退熱劑”,其必須在有明確指征時(shí)方可應(yīng)用,尤其是在發(fā)熱原因未明時(shí)必須多在病因診斷上下功夫,而不應(yīng)盲目濫用。
(3)必須合理使用抗生素,否則帶來(lái)的危害是慘重的。長(zhǎng)期、不規(guī)范的廣譜抗生素的使用是導(dǎo)致其合并真菌感染的重要誘因。
(4)危重復(fù)雜病人的救治必須強(qiáng)調(diào)多科醫(yī)師密切協(xié)作。此例患者在院外IE診斷明確時(shí)間已久(雖然未能找出準(zhǔn)確的病原體),其間也曾多次提請(qǐng)過(guò)心血管??漆t(yī)院醫(yī)師會(huì)診,均因其存在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)病、血膽紅素水平高、感染控制不滿意等因素,被認(rèn)為不宜手術(shù)。而我們聯(lián)合細(xì)菌室、超聲室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的專家共同會(huì)診,為患者提供了最有利的治療措施。
點(diǎn) 評(píng)
這例合并真菌混合感染的感染性心內(nèi)膜炎患者在我院尚屬首例,治療上非常棘手。該病例診治成功的過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)帶給我們一定的啟發(fā),即不能簡(jiǎn)單地依賴輔助檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多溝通,多科協(xié)作, 發(fā)揮綜合醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)。另外, 再一次呼吁在臨床上合理應(yīng)用抗生素。
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