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營養(yǎng)不良的臨床診斷

2012-02-01 13:35 閱讀:4963 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 一、營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的慢性營養(yǎng)缺乏癥,多見于2歲以下嬰幼兒,主要表現(xiàn)為體重明顯減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫、常伴各器官系統(tǒng)的功能紊亂。廣義的營養(yǎng)不良應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面。 [診斷程序] 步驟一

    營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的慢性營養(yǎng)缺乏癥,多見于2歲以下嬰幼兒,主要表現(xiàn)為體重明顯減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫、常伴各器官系統(tǒng)的功能紊亂。廣義的營養(yǎng)不良應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是營養(yǎng)不良?→重要疑診線索

    2歲以下嬰幼兒,體重明顯減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫,生長遲緩,消瘦,伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。

    步驟二 確診的重要依據(jù)

    體重下降達正常15%以上,皮下脂肪減少0.8,

    ↓

    確診的其他證據(jù): 消瘦型由于熱能嚴(yán)重不足引起,小兒矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮膚失去彈性,頭發(fā)干枯、體弱乏力、不活潑,煩躁不安,表情淡漠,易激惹,反應(yīng)遲鈍,萎靡不振等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),無食欲,體溫低。另一種為浮腫型由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起,周身水腫,皮膚干燥萎縮,角化脫屑,或有色素沉著,頭發(fā)脆弱易斷和脫落,指甲脆弱有橫溝,無食欲,肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型,介于兩者之間。全身各系統(tǒng)功能紊亂,其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn),喂養(yǎng)不當(dāng)或不良的飲食習(xí)慣,存在腹瀉、先天性畸形等原發(fā)病。

    步驟三 病因診斷

    飲食因素:母乳不足或母乳喂養(yǎng)時間過長、輔食添加不及時或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)、不良飲食習(xí)慣。

    疾病因素:胃腸道疾病包括慢性腹瀉、痢疾、腸道吸收不良綜合征、短腸綜合癥,先天性畸形如幽門狹窄、唇裂、腭裂、心臟病,感染性疾病如麻疹、肝炎、結(jié)核、寄生蟲,消耗增多:糖尿病、甲亢等,先天不足和生理功能低下:早產(chǎn)、雙胎。

    步驟四 臨床評估

    (1) 體重低下 兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比,低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差;但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差,為中度體重低下;如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下。此指標(biāo)反應(yīng)兒童過去和(或)現(xiàn)在有慢性和(或)急性營養(yǎng)不良,單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。

    (2) 生長遲緩 兒童的年齡性別別身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比,低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差;但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差,為中度生長遲緩;如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長遲緩。此指標(biāo)主要反應(yīng)過去或長期慢性營養(yǎng)不良。

    (3) 消瘦 兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比,低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差;但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差,為中度消瘦;如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦。此指標(biāo)反應(yīng)兒童近期急性營養(yǎng)不良。

    步驟五 病程分期

    輕度:體重下降15-25%,皮下脂肪厚度

    中度:體重下降25-40%,脂肪幾乎消失

    重度:體重下降>40%,脂肪完全消失

    [治療程序]

    一般治療:

    向家長宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識,鼓勵母乳喂養(yǎng),適當(dāng)添加輔食,及時斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。

    急性期治療

    (1)抗感染  營養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分,最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染,敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股刂委煟ǖ乐篂E用抗生素造成菌群失調(diào)),由于營養(yǎng)不良兒經(jīng)胃腸道的藥物吸收可能不理想,因此普遍主張腸道外給藥。

    (2)糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào) 在營養(yǎng)不良的急救治療中,脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要,在腹瀉伴營養(yǎng)不良的小兒中,需注意以下幾點:

        ①注意液體的進入量以防發(fā)生心力衰竭。

        ②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡:營養(yǎng)不良兒嚴(yán)重缺鉀,在尿量排出正常時,可給鉀6~8mmol/(kg??d),至少維持5天。同時也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏,如不及時處理,當(dāng)給予高熱能,高張的腸道外營養(yǎng)液時還會進一步惡化。一般補充鎂2~3mmol/(kg??d),鈣給常規(guī)量,鈉補充少量以免心衰,約為3~5mmol/(kg??d)。

    (3)營養(yǎng)支持  在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后,營養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度,如果腸道吸收功能不良,可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)或外周靜脈營養(yǎng),前者保留時間長,輸入的營養(yǎng)液濃度較高,而后者不能超過5d。腸道外營養(yǎng)液的成分和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ),一般100ml/(kg??d),蛋白質(zhì)一般2g/(kg??d)。脂肪是熱能的主要來源,可提供總熱能的60%。在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時,應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖,每6h1次,以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。

    如果腸道功能良好,營養(yǎng)支持的方法決定于病人是否能經(jīng)口攝食。如果不能經(jīng)口攝食,胃管的喂養(yǎng)應(yīng)考慮,如伴有胃、食管反流、昏迷或其他神經(jīng)損傷則可能需要鼻飼管。如果管道喂養(yǎng)需要長于2個月或管道喂養(yǎng)作為最大的營養(yǎng)傳遞方式,應(yīng)考慮采用胃造口術(shù)。連續(xù)滴灌喂養(yǎng)有增加細菌生長的危險。應(yīng)用的營養(yǎng)液的種類依賴于病人的胃腸道功能,如功能良好則全蛋白、長鏈脂肪和復(fù)雜碳水化合物都可用,也可根據(jù)病人腸道吸收量和需要特別設(shè)計,根據(jù)小兒的大便情況決定這些營養(yǎng)成分是否合適。但營養(yǎng)物的刺激對營養(yǎng)不良性腸道損傷的恢復(fù)是必須的。

    (4)并發(fā)癥治療

    1)低血糖  由于在消瘦型多見,一般在入院采完血后即可靜注50%葡萄糖10ml,予以在補液中可采用5%~10%的葡萄糖液。

    2)低體溫  嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高,主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度(30~33℃),并用熱水袋或其他方法保溫(注意燙傷)同時監(jiān)測體溫,如需要可15分鐘一次。

    3)貧血  嚴(yán)重貧血如Hb<40g/L可輸血,消瘦型一般為10~20ml/kg,浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療,2~3mg/(kg??d)持續(xù)3個月。

    恢復(fù)期治療

    (1)保證熱能和蛋白質(zhì)的供應(yīng)  急性營養(yǎng)不良的小兒在恢復(fù)期有明顯的體重增長,慢性營養(yǎng)不良的小兒則沒有這種變化。趕上生長的身高速度可以達到正常同齡兒的2~3倍,因此提供足量的熱能和蛋白質(zhì)即為重要。在計算熱能和蛋白質(zhì)需要時應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重(或P50)計算,而不是小兒的實際體重。

    (2)食物的選擇  選擇適合患兒消化能力和符合營養(yǎng)需要的食物,盡可能選擇高蛋白高熱能的食物,如乳制品和動物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。

    (3)促進消化和改善代謝的功能。

    ①藥物治療  給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰酶,以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍,每次肌注10~25mg,每周1~2次,連續(xù)2~3周,可促進機體蛋白質(zhì)合成,增進食欲,但在用藥期間應(yīng)提供足量的熱能和蛋白質(zhì)。食欲差者還可用正規(guī)胰島素2~3U,肌肉注射,每天1次,注射前先用20~30g葡萄糖,每1~2周為1療程。同時可補充微量元素及維生素。如維生素A、D、B1、B2、B12、C、E等。因營養(yǎng)不良時常伴有這些物質(zhì)的缺乏。

    ②中醫(yī)治療  酌情使用捏脊、推拿等方法,以促進胃腸功能恢復(fù)。

    [臨床經(jīng)驗與注意事項]

    1.合理的生活作息制度。

    2.防止傳染病和先天畸形。

    3.合理喂養(yǎng)、調(diào)整飲食,定期測量體重,加強護理。

    4.蛋白質(zhì)和熱量供給原則:由少到多逐漸增加。熱量供給:輕度營養(yǎng)不良80-120-150(Kcal/kg.d),中度60-120-150(Kcal/kg.d),重度40-60-120-150(Kcal/kg.d)。蛋白質(zhì)供給:輕中度2-3-4.5(g/kg.d),重度1.5-2.0-3-4.5(g/kg.d)。

    5.浮腫型患兒常有肝臟脂肪浸潤注意性B超檢查。

    6.注意監(jiān)測血壓心律,離子紊亂,腎臟功能等。


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