專家訪談:精準醫(yī)療下腫瘤治療心臟毒性的防止措施
2015-08-01 08:49
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來源:醫(yī)脈通
責任編輯:李思民
[導讀] 會議于7月10~11日在杭州召開。會上,無論是在血液腫瘤還是乳腺癌等實體瘤領域,“精準醫(yī)療”的話題令人目不暇接。那么精準醫(yī)療是否包含腫瘤治療毒副作用的預測和管理呢?
“2015年臨床新進展學術研討會暨Best of ASCO Event in China(BOA)”會議于7月10——11日在杭州召開。會上,無論是在血液腫瘤還是乳腺癌等實體瘤領域,“精準醫(yī)療”的話題令人目不暇接。那么精準醫(yī)療是否包含腫瘤治療毒副作用的預測和管理呢?為此,醫(yī)脈通有幸采訪了哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授。兩位教授就精準醫(yī)學時代蒽環(huán)類藥物的地位、腫瘤治療毒副作用管理尤其是心臟毒性的防止措施做了精彩講解。
馬軍教授 徐兵河教授
精準醫(yī)學時代,分子靶向治療和免疫治療在腫瘤治療中越來越受到關注。那么如何看待蒽環(huán)類藥物的地位?
馬教授:自美國總統(tǒng)***在國情咨文中提出精準醫(yī)學后,該話題就引起了熱議。實際上,精準醫(yī)學包括分層診斷、精準診斷和個體化治療。首先,要有精準的診斷,除了細胞學、組織學、病理學、分子生物學的結合,還要有很多靶點的出現(xiàn)。精準醫(yī)療中最大的受益者就是腫瘤治療,腫瘤治療在精準醫(yī)療中可能占了70%多。
目前靶向藥物進展很快,但仍然有缺陷,涉及4個瓶頸急需解決。首先,目前沒有只在腫瘤細胞中表達的藥物,即只殺傷腫瘤細胞,不殺傷正常細胞的藥物;第二,沒有應用后不產(chǎn)生抗體的靶向藥物。不論是伊馬替尼、厄洛替尼,還是吉非替尼、貝伐單抗、利妥昔單抗等,一旦使用都會產(chǎn)生抗體、發(fā)生突變,于是就沒效了;第三,沒有不脫落的藥物,任何藥物應用一年到兩年后都會出現(xiàn)耐藥;第四,沒有既能誘導分化、又能凋亡的藥物。這四個瓶頸是目前靶向藥物不能治愈惡性腫瘤的重要原因。
要徹底攻克腫瘤,還有很長的路要走。所以,我們不能扔掉腫瘤治療的基石——蒽環(huán)類藥物,因為目前還未找到能治愈腫瘤和代替蒽環(huán)類的靶向藥物或者非化療方案。在乳腺癌、白血病、淋巴瘤的治療上,蒽環(huán)類藥物仍然是金標準。從1973年蒽環(huán)類藥物首次應用,到現(xiàn)在已經(jīng)五十年了。目前已有16種蒽環(huán)類藥物,但其引起的心臟毒性、脫發(fā)及某些副作用等仍需關注和重視。脂質體的出現(xiàn),如脂質體阿霉素、脂質體柔紅霉素等,可減輕其心臟毒性。右丙亞胺的上市,更可以有效預防蒽環(huán)類藥物心臟毒性,這方面的進展還是比較快的。
精準治療應該包括腫瘤治療相關毒副作用的預測嗎?
徐教授:精準治療首先要獲得患者的一些分子遺傳學信息,然后進行個體化的診斷和治療,我認為包括療效和毒性管理2個方面。如何精準的預測療效?現(xiàn)在比較成功的例子有很多,如HER2陽性乳腺癌患者的抗-HER2治療,還有一些EGFR基因突變的患者應用吉非替尼藥物治療等,都是根據(jù)分子遺傳學信息來預測療效。如何預測毒性?毒性預測是指盡量避免毒性,減輕毒副反應,以改善患者的生活質量,使治療順利完成,目前還沒有特別成功的例子。究其原因,一是關注比較少,二是缺乏有效的生物標志物,今后這方面的研究應加強。
目前的腫瘤治療都會帶來哪些毒性?
徐教授:治療毒性包括很多方面,比如胃腸道反應,我們知道很多靶向藥物都會引起腹瀉。另外,分子靶向藥物還可能會引起心臟毒性、心血管毒性,發(fā)生高血壓,心律衰竭等。但是目前還沒有很好的分子標志物,能夠準確預測哪些患者會出現(xiàn)毒性反應,這也是今后需要開展的一個非常有意義的課題。
與靶向藥物及蒽環(huán)類藥物治療相關的心血管毒性管理現(xiàn)狀如何?有哪些防止措施?
徐教授:現(xiàn)在很多分子靶向藥物,如抗HER2藥物,抗血管生成藥物,多靶點藥物,或多或少都會有一些心血管毒性,例如心衰,高血壓,心律失常等副作用。我們知道這些毒性的大概發(fā)生率,但是在毒性的預防和治療上,目前還處于探索階段。以抗HER2藥物引起心臟毒性的預防為例,一般的情況下,我們使用左室射血學分數(shù)判斷心臟毒性情況,左室射血學分數(shù)<50%,或者比基礎值低10%以上,這可能提示患者發(fā)生心臟毒性的風險明顯增高。此時就需要對患者減量治療,或者給予一些預防心臟毒性的藥物。如針對蒽環(huán)類心臟毒性預防的藥物——右丙亞胺。其作用機制可能與自由基有關,在一些動物試驗中顯示對靶向藥物的心臟毒性也有一定效果,但是相關臨床研究目前還處于探索階段。
毒性管理的關鍵還是預防。預防的概念就是,要密切觀察這些毒性,定期做超聲、心電圖檢測或核素心臟掃描,還有相關酶檢測,以便盡早發(fā)現(xiàn),盡早的給予預防和干預措施。
馬教授:對于蒽環(huán)類藥物導致的心臟毒性,防止措施有三種:一種是改變給藥方法,一種是改變藥物劑型,還有一種就是使用保護心臟的藥物。
第一種,改變給藥的方法,比如阿霉素,為了減少心臟毒性可以持續(xù)給藥而不是突發(fā)給藥,可以延長它的輔助時間。第二種,把這些蒽環(huán)類藥物變成脂質體,如脂質體阿霉素、脂質體柔紅霉素、脂質體米托蒽醌,這些藥物在中國和歐洲都已經(jīng)獲得批準。但非常遺憾的是,脂質體也會造成心臟毒性,只是毒性有所減輕。第三種,使用心臟保護劑。到目前為止,中國甚至FDA唯一批準的心臟保護劑是右丙亞胺。我們有一項納入4000多例患者的臨床研究,證實這種藥物能減少化療心臟毒性,尤其是蒽環(huán)類藥物心臟毒性。對于兒童白血病、成人白血病、淋巴瘤這些應用蒽環(huán)類藥物的疾病,都可以應用右丙亞胺進行預防止療,能夠有效降低心臟毒性,尤其是蒽環(huán)類藥物導致的致死性的肥大性心肌病和心衰的發(fā)生。
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