趙性泉：腦卒中的姑息治療
2014年11月24日，在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內(nèi)科診療技術培訓班上，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉教授做了題為“腦卒中的姑息治療”的精彩講課。
一、姑息治療的發(fā)展
對急性腦卒中的治療方法有血管開通、靜脈溶栓，危險因素控制，姑息治療，公共關注，還有為診斷治療服務的影像學檢查等。對于姑息治療，目前我們所知道的概念是以患者和家庭為中心的治療，針對所有嚴重卒中的患者，不僅僅是疾病終末期患者，通過預測、預防和治療卒中患者所受的痛苦，以改善其生活質量。
卒中會產(chǎn)生嚴重后果，醫(yī)生每一次和患者的交流、對患者病情的預測和評估，都屬于姑息治療的范疇。姑息治療的重點是貫穿整個基本治療的過程，發(fā)現(xiàn)患者身體上、思想上、情感上、社會上和精神上的需求，幫助患者建立自主決定意識，選擇意識和獲得信息的能力。
而傳統(tǒng)治療關注的往往是患者身體上的病痛、有無功能障礙、對生活能力的影響，很少了解患者精神情感上的需求。姑息治療關鍵點之一是尊重選擇，即知道患者希望醫(yī)生做什么；二是持續(xù)存在，醫(yī)生應該在患者發(fā)病到恢復過提供持續(xù)的治療服務；三是團隊合作，患者所需的治療不僅來自醫(yī)生，還可以是護士、社會工作者。
姑息治療的醫(yī)療效果是改善預后，降低花銷，延長壽命。姑息治療按程度可以分為基本姑息治療和特殊姑息治療。當然該治療也存在很多問題，如國家重視程度不夠高等。
姑息治療并不是適用于所有卒中患者，它是針對患嚴重神經(jīng)功能殘疾而導致生活質量下降的患者。綜合醫(yī)療醫(yī)院應改為患者提供更好的、多方面的關注。
二、姑息治療的主要內(nèi)容
姑息治療基本內(nèi)容包括：1.促進實踐以患者及家庭為中心的治療，一切工作已患者利益為主；2.有效的評估預后，給患者準確可靠的病情預測；3.根具有效評估預后制定適當?shù)闹委熌繕耍?.熟悉終末期卒中治療的決定證據(jù)，在患者疾病終末期，醫(yī)生應該做哪些有依據(jù)的治療；5.評價并有效管理新發(fā)卒中癥狀，尤其是對急性缺血性腦卒中患者，醫(yī)生應采取措施防止病情復發(fā)；6.具備生命終末期治療的經(jīng)驗，在治療無效時不給患者增加不必要的痛苦和負擔；7.協(xié)助協(xié)調治療，包括必要時推薦合適的姑息治療專家或者醫(yī)院；8.如果預期結局為死亡，為患者和家屬提供個體時間并準備后續(xù)資源；9.積極參加持續(xù)性治療資源改進活動。
1、促進實踐患者/家庭為中心的治療
√ 卒中團體應當共同促進實現(xiàn)患者/家庭為中心的治療（I級推薦，C級證據(jù)）
√ 通過干預，方法評估，以及資源分享來鼓勵團隊人員改進以病人為中心的溝通方式（IIa級推薦，C級證據(jù)）
2.有效評估預后
√ 了解患者意愿（I,C）
√ 不確定性，限制性，偏倚（I,C）
√ 結合文獻與經(jīng)驗（IIa,C）
√ 基于模型需謹慎（IIb,B）
√ 要求同時提供第二選擇（IIb,B）
√ 向家屬公開結果（IIb,C）
3、制定適當?shù)闹委熌繕?/strong>
準備設計→了解意愿→分享信息和溝通→回應患者及家屬→估計患者的選擇→推薦治療目標
√ 理論知識，溝通技巧（I,B）
√ 理論知識，技巧，管理能力（I,B）
√ 整合證據(jù)和患者偏好（I,B）
√ 定期重復詢問（I,B）
√ 構造法的使用（IIb,C）
4、處理卒中決策時需克服的挑戰(zhàn)
卒中治療過程的不確定；沖突消除（患者的要求與醫(yī)生的擔心不同）；選擇一個文化素質較高、容易溝通、認知偏差易于校正、能夠當家做主的代理決策者；自證預言
√ 代理決策者，民族宗教信仰（I,B）
√ 自我反省，自證預言（IIb,B）
√ 認知偏差，時間限制法（IIb,C）
√ 協(xié)調統(tǒng)一（IIb,C）
5、卒中治療中偏好 - 敏感性決策
CPR vs DNR;機械通氣vs拒絕插管；鼻飼vs自主進食；外科治療
√ 整體考慮治療方案（I,B）
√ DNR決策的慎重（I,B）
√ DNR及DNI時，其他治療繼續(xù)（I,C;IIa,C）
√ 鼻飼的益處（I,B）鼻胃管優(yōu)先考慮（IIa,B）
√ 外科手術的適應癥
6、癥狀的發(fā)現(xiàn)和治療
疼痛
?卒中后中樞性疼痛：阿米替林（去甲阿米替林）；拉莫三嗪；文拉法辛；加巴噴丁可以選用。普瑞巴林；卡巴咪嗪；左乙拉西坦；**類藥物無效。
?卒中后患側肩痛：鍛煉前后冰塊，加熱，軟組織**和非甾體類抗炎藥可用來暫時緩解疼痛。持續(xù)疼痛者，關節(jié)內(nèi)注射激素，局部痙攣處肌肉肉毒桿菌注射，香薰**和卒中后**治療都是可以的。
疲勞
目前來講，**，金剛烷胺，**的藥物作用還沒有完全明確（IIb,C）
嗜睡
對于白天過多嗜睡的患者應當建議于專業(yè)的睡眠中心進行評估（I,B）
心理癥狀
?抑郁——抗抑郁藥物治療（選擇性5-HT抑制劑）
?焦慮——抗抑郁藥；苯二氮卓類藥物
?譫妄——對癥對因治療；抗精神病藥物
?情緒不穩(wěn)——抗抑郁藥物治療
7、社會上存在的困擾
照料者教育，情緒管理，精神需求，**行為
8、生命晚期姑息治療和選擇
支持治療的撤除；鎮(zhèn)靜藥物的使用；器官捐獻
三、姑息治療的意義
姑息治療團隊
專業(yè)人員：治療患者軀體及心理不適應癥狀；協(xié)助進行進食、通氣、拔管操作；溝通及轉院工作
臨終關懷：生存期≤6個月的患者，目標為基本姑息治療的時間；交流過程中通過使用其他壞消息設定的方法，圍繞臨終關懷的益處和責任來了解患者及家屬全部的意愿
教育政策：姑息治療和終末期治療的核心競爭力是整合所有關注卒中患者和家屬的專業(yè)人員；有興趣改善治療質量的人員可以為這一人群進一步完善和發(fā)展更強的姑息治療和生命晚期研究
對于患者來說，姑息治療是痛苦的解脫，能夠減輕家人負擔，并掌控自己生命。對于整個卒中治療領域來說，它是提供生命支持治療，加強整體醫(yī)療服務質量的重要補充內(nèi)容。
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