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    Antoniou 等于2013年12月在《美國醫(yī)學(xué)會雜志-外科學(xué)》上發(fā)表了一篇比較CEA和CAS的Meta分析，該研究系統(tǒng)回顧了44項研究共512685 例CEA和 75201例CAS,以比較CEA與頸動脈支架術(shù)CAS對不同年齡患者早期結(jié)局的影響。他們發(fā)現(xiàn)，高齡（大于65歲）可使CAS較CEA的卒中風(fēng)險增加50%以上（2.4% vs 1.7%），但對死亡率的影響與年輕患者相仿；CEA的死亡率更高，但其腦血管不良事件無年齡差異。
 

    針對上述研究結(jié)果，來自約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Perler博士對此項研究撰寫了述評，文章發(fā)表于近期的JAMA.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架術(shù)的“恩怨情仇”

    1、早期多項研究發(fā)現(xiàn)CEA是安全有效的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架術(shù)的主要目的就是為了預(yù)防卒中。20世紀(jì)50年代首次出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，但關(guān)于其有效性的爭議使之接受程度不一，而其使用率也起伏不定。在經(jīng)過80年代中期達(dá)到每年10萬例的頂峰后，由于CEA結(jié)局較差的報道不斷增多，其推薦逐漸減少，手術(shù)量在頂峰10年后也大幅下降。

    對于癥狀學(xué)頸動脈狹窄及無癥狀性頸動脈狹窄患者的卒中預(yù)防，90年代有多項前瞻性、多中心、多國家隨機(jī)臨床試驗結(jié)論性地證實了CEA的安全性和有效性，并且優(yōu)于最好的藥物治療，這其中就包括北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)試驗（NASCET）、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）和無癥狀性頸動脈手術(shù)試驗（ACST）。

    2、外科醫(yī)生和介入學(xué)家對CEA 與CAS的爭論然而最近，在心血管療法治療血管疾病快速增長的時代，隨著CAS的引進(jìn)和增加，CEA已經(jīng)出現(xiàn)下降。血管外科協(xié)會血管注冊研究近期的一項報告顯示，在65歲及以上的患者中，2005-2010年有4169例CEA（62%）和2536例CAS（38%）。在66 -70歲，、71-75歲，、76- 80歲及81 -85歲的患病人群中，頸動脈支架術(shù)所占的比例分別為37%、37%、38%和37%多年以來，盡管在CEA的討論中，各種技術(shù)性和臨床上的爭論甚囂塵上，如全麻VS頸部阻滯麻醉、常規(guī)分流VS選擇性分流、多普勒超聲或血管造影排除修復(fù)的缺陷、最佳修補(bǔ)材料以及其他臨床問題，但這些話題都沒有CAS和CEA的適應(yīng)癥的爭論激烈。最初，這些話題主要是血管外科醫(yī)生與非外科介入學(xué)家的爭論焦點(diǎn)。

    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是最常見的血管外科手術(shù)，而外科醫(yī)生感受到了介入心臟病學(xué)家對此領(lǐng)域“入侵的威脅”—介入心臟病學(xué)家提供了CAS的替代方法。但是，隨著血管外科醫(yī)生對血管內(nèi)手術(shù)（包括CAS）的日臻熟練，此話題不再是關(guān)于“地盤”的爭論，它已演變成用客觀證據(jù)證明何種手術(shù)最有利于患者。對于頸動脈疾病患者的卒中預(yù)防，對臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)是在這兩種選擇中，選出對個體患者最合適的治療方法。

    3、CEA的療效未必差于CAS起初，由于某些患者有嚴(yán)重的伴發(fā)疾病，接受傳統(tǒng)CEA后發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險很高，CAS主要局限于此類患者。從邏輯上可以認(rèn)為所謂的微創(chuàng)技術(shù)對老年患者是最合適的，僅僅從年齡來說，他們就是高?；颊?。

    然而，早期許多研究和試驗顯示高齡是CAS后圍手術(shù)期卒中的特定危險因素；此外，來自約翰霍普金斯醫(yī)院和其它地方的研究明確地顯示CEA也適用于老年患者，而且其手術(shù)結(jié)果不差于年輕患者。

    研究的不足之處盡管Meta分析有其局限性所在，但這項研究明確地證實了在患有癥狀性頸動脈疾病的老年患者中，CEA在臨床上是一種更有效的治療方法。任何Meta分析的價值都受限于其所納入研究的質(zhì)量和局限性，此項研究也不例外。首先，正如作者指出的，對于老年的定義各有差別，從大于80歲、75歲到70歲，甚者在某項報告中將大于65歲定義為老年人。

    顯而易見，對于文獻(xiàn)中老年的真正定義莫衷一是。例如在近期的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架術(shù)比較試驗（CREST）中，69歲為CEA明顯優(yōu)于CAS的分界年齡。其次，此項研究中納入的大部分研究多為回顧性，并未對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)病學(xué)監(jiān)測，從而有可能低估并發(fā)癥，但這些局限性在CAS和CEA研究應(yīng)該無明顯差別。

    再者，研究結(jié)果并未依據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分層分析，而這可顯著地影響結(jié)局。在CREST研究中，對于癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄的患者，盡管CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率較CEA更高，但這種差異僅僅對癥狀性患者有統(tǒng)計學(xué)意義。第四，作為一個影響結(jié)果的已知因素，術(shù)者的手術(shù)量及手術(shù)操作機(jī)構(gòu)的情況尚未被納入。

    現(xiàn)有證據(jù)顯示CEA對卒中預(yù)防仍有優(yōu)勢老年人群是現(xiàn)今美國人口中增長最快的一部分。美國人口調(diào)查局的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，65歲人群的數(shù)量將增加1倍。腦血管疾病的患病率隨著年齡的增加而增加，因此卒中預(yù)防將成為美國醫(yī)療系統(tǒng)中日益重要的問題。在CAS事件中，出版日期對卒中發(fā)生率和死亡的影響或許是此項研究中最引人注目的發(fā)現(xiàn)。

    頸動脈支架術(shù)正不斷發(fā)展，其結(jié)果也有待改善，從出版日期對此影響的證實可略見一斑。未來轉(zhuǎn)歸的進(jìn)一步提高需要大腦保護(hù)方法的完善、更好的支架技術(shù)以及對患者適應(yīng)手術(shù)的選擇。頸動脈支架術(shù)是部分癥狀性頸動脈疾病患者重要的治療方法，也仍將治療性醫(yī)療設(shè)備的一部分。

    但是基于目前的大量證據(jù)，正如Antoniou等的Meta分析研究和近期的CREST試驗表明的，對卒中風(fēng)險的老年癥狀性頸動脈疾病患者，CEA似乎是最合適的方法。