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    2014年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南和2項(xiàng)于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。指南全文同時(shí)在線發(fā)表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》雜志。

    新指南編寫委員會(huì)主席Craig T January博士（威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院）指出，考慮到最近出現(xiàn)的新研究和新藥物，舊版指南需要進(jìn)行更新。指南推出了一個(gè)更精確的卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，并描述了何時(shí)服用阿司匹林、新型口服抗凝藥（NOA）及何時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融，為如何管理眾多房顫患者指明了方向。美國(guó)成人中有270-360萬(wàn)名房顫患者，這一數(shù)字在未來(lái)25年中將翻一番。房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。房顫可以沒有癥狀到癥狀嚴(yán)重，病情通常比較復(fù)雜和難以管理。

   一、新指南四大關(guān)鍵變化啟新篇

    Craig T January博士指出了新指南的四大關(guān)鍵變化：

    1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2

    為評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評(píng)分代替CHADS2評(píng)分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血壓、糖尿病、血管病變（心肌梗死、周圍血管病和動(dòng)脈斑塊病史）、年齡65-74歲和女性分別為1分，年齡≥75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓栓塞分別為2分。與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分分?jǐn)?shù)范圍更廣（0-9分），包含了更多的危險(xiǎn)因素（女性、年齡65-74歲和血管病變）。January認(rèn)為，CHA2DS2-VASc評(píng)分有助于更好的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在低危人群。

    2. 阿司匹林地位下降

    January指出，在減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，許多試驗(yàn)顯示房顫患者應(yīng)用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。

    3. 新型抗凝藥成為治療新選擇
   
    之前的指南中推薦的抗凝劑只有華法林，在過(guò)去兩年中，治療非瓣膜性房顫的新型抗凝藥已進(jìn)入市場(chǎng)，因此新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應(yīng)用新型口服抗凝藥。January強(qiáng)調(diào)，成本是新型口服抗凝藥廣泛使用的障礙。達(dá)比加群和利伐沙班禁用于終末期腎病或透析患者。阿哌沙班近期已獲準(zhǔn)用于透析患者，但還沒有關(guān)于該藥在這類患者中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)

     4. 導(dǎo)管消融的作用更加突出

     新指南第4個(gè)重大變化是，射頻消融在房顫治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，特別是在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法。在癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床醫(yī)生在權(quán)衡藥物和導(dǎo)管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進(jìn)行導(dǎo)管消融是一個(gè)合理的初始心律控制策略（證據(jù)級(jí)別B）。指南中寫道，在維持竇性節(jié)律方面導(dǎo)管射頻消融術(shù)由于當(dāng)前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心為年輕、無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。其他建議包括：（1）對(duì)于有機(jī)械心臟瓣膜的患者，推薦使用華法林，INR目標(biāo)值為2.0-3.0或2.5-3.5，根據(jù)瓣膜的類型和位置做出選擇；（2）使用華法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推薦使用新型抗凝藥；（3）由于缺乏直接的研究，沒有提出優(yōu)先使用哪一種新型抗凝藥；（4）抗凝藥的選擇應(yīng)該基于以下因素進(jìn)行綜合決策：危險(xiǎn)因素、成本、耐受性、患者的偏好、潛在的藥物相互作用和其他臨床特征。

    二、發(fā)展中的治療策略和正在進(jìn)行的研究

    January表示，在房顫管理不斷進(jìn)步的過(guò)程中仍有一些治療方面問題尚在未解決。例如，CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的患者，很難說(shuō)不需要抗凝藥物治療，沒有充分的證據(jù)告訴我們到底應(yīng)該做什么；對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的低危患者，是否可以用阿司匹林治療？是否需要充分的抗凝治療？這些問題有待進(jìn)一步研究來(lái)解決