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    缺血性腎臟?。↖RD）是指腎動(dòng)脈顯著狹窄導(dǎo)致腎臟灌注壓的下降，當(dāng)其超過(guò)了自動(dòng)調(diào)節(jié)代償?shù)牡拖蓿?0 ~ 70 mm Hg，1 mm Hg = 0.133 kPa），就會(huì)出現(xiàn)缺血性腎損傷。

    隨著時(shí)間的推移，腎臟損傷不斷進(jìn)展直至腎萎縮，最終將導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能完整性的丟失。腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因有纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化。
動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）是西方國(guó)家腎動(dòng)脈狹窄的首要病因，約占全部腎動(dòng)脈狹窄（RAS）病例的90%左右。
 

    我們的研究顯示：大動(dòng)脈炎是20 世紀(jì)90 年代前我國(guó)RAS 的首要病因，ARAS 則成為20 世紀(jì)90年代后RAS 的首要病因。這一疾病譜的變化與我國(guó)人口老齡化及生活水平的提高有關(guān)，與近年來(lái)我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率升高相符。

    手術(shù)治療由于可以迅速解除腎動(dòng)脈的解剖異常曾成為20 世紀(jì)90 年代前ARAS 的主要治療方式，尤其適用于同時(shí)伴有主動(dòng)脈閉塞性疾病或主動(dòng)脈瘤的患者。手術(shù)方式主要包括腎動(dòng)脈搭橋術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和自體腎移植術(shù)等。

    對(duì)于狹窄側(cè)腎臟已無(wú)功能伴頑固性高血壓者則可采用腎切除術(shù)。關(guān)于手術(shù)治療對(duì)腎功能的益處，資料顯示腎功能改善率為50%，穩(wěn)定率為30%， 惡化率為16%。多數(shù)研究提示術(shù)前的基礎(chǔ)腎功能是影響術(shù)后腎功能的重要因素。

    手術(shù)治療雖然對(duì)解除腎動(dòng)脈狹窄有較好的療效，但手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率較高。根據(jù)手術(shù)方式不同，死亡率約1.0% ~ 4.7%。

    經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）及放置支架（PTRAS）是20 世紀(jì)90 年代后迅速發(fā)展的RAS 介入治療方式。1993年，Weibull首次針對(duì)介入治療與手術(shù)治療進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

    將年齡< 70 歲且無(wú)糖尿病的58 例單側(cè)ARAS 患者隨機(jī)分至PTRA組與手術(shù)治療組，隨訪(fǎng)2 年的結(jié)果顯示兩組在血壓改善或治愈、腎功能的改善或穩(wěn)定及腎動(dòng)脈開(kāi)放程度方面均無(wú)明顯差異，同時(shí)介入治療重大并發(fā)癥的發(fā)生率（17%）較手術(shù)治療低（31%）。

    此后，隨著支架置入技術(shù)的不斷成熟與提高，PTRA（S）的技術(shù)成功率已達(dá)96% ~ 100%。盡管介入治療可以迅速解除腎動(dòng)脈狹窄，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常。但是其對(duì)血壓及腎功能的作用并無(wú)預(yù)想的好。

    并非所有ARAS 患者能從介入治療獲益，部分病人還可能出現(xiàn)腎功能的壞轉(zhuǎn)。其原因：① ARAS常發(fā)生在原有高血壓的基礎(chǔ)上，部分病人存在著高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化或其他原因?qū)е碌哪I臟損害，因此開(kāi)通血管本身并不能使血壓降至正常，亦不能使腎功能恢復(fù)至正常。

|    ②ARAS為老齡化群體，因介入治療引發(fā)的造影劑腎病及膽固醇栓塞的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，是導(dǎo)致病人腎功能惡化的重要原因。而藥物治療在多數(shù)ARAS患者可有效的控制血壓、糾正動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素，但目前的各類(lèi)藥物尚不能糾正腎動(dòng)脈的解剖學(xué)異常。兩種治療方式各有利弊，因此不少學(xué)者開(kāi)展了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以全面的評(píng)價(jià)這些治療方式。

    一、介入與藥物治療的比較

    自1998 年就相繼出現(xiàn)對(duì)兩種方式比較的隨機(jī)、對(duì)照（RCT）研究，結(jié)果顯示：在藥物控制血壓較好的ARAS 患者，介入并未顯示出較藥物治療更容易控制血壓，但可減少降壓藥物的服用劑量。

    在藥物難控制的高血壓患者，介入治療在改善血壓方面略?xún)?yōu)于藥物。在腎功能方面，兩種治療方式尚無(wú)明顯差異?？紤]到ARAS 進(jìn)展性的特點(diǎn)，可能還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察以明確介入治療對(duì)腎功能的效果。

    2009 年發(fā)表在新英格蘭雜志的一個(gè)對(duì)806 例ARAS 患者進(jìn)行了為期5 年的隨訪(fǎng)研究顯示：無(wú)論是血壓、腎功能，還是腎臟、心血管事件以及死亡率，單純藥物治療與藥物+介入治療相比無(wú)顯著差異。

    另外一個(gè)對(duì)伴腎功能損害的ARAS患者行血管內(nèi)成形術(shù)+藥物與單用藥物比較的RCT 研究，2 年的隨訪(fǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在全因死亡、心血管死亡、心血管事件發(fā)生及腎功能進(jìn)展方面均無(wú)顯著差異。同時(shí)發(fā)現(xiàn)支架組有相當(dāng)數(shù)量的并發(fā)癥發(fā)生。

    2012 年發(fā)表的對(duì)ARAS伴高血壓患者兩種治療方式比較的薈萃分析顯示：在預(yù)防非致死性心肌梗塞方面介入治療并不優(yōu)于藥物治療。鑒于ARAS 為老齡化群體，因介入治療引發(fā)的造影劑腎病及膽固醇栓塞的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，可能是導(dǎo)致病人腎功能惡化的重要原因。再狹窄是腎動(dòng)脈支架術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

    薈萃分析顯示，腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈彩超隨訪(fǎng)6 ~29 個(gè)月的再狹窄率為0 ~ 39%，平均17%。再狹窄主要發(fā)生在支架術(shù)后1 年內(nèi)。再狹窄可再次引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，導(dǎo)致血壓升高甚至腎功能下降。

    二、他汀類(lèi)藥物

    高膽固醇血癥對(duì)ARAS 患者的不利影響主要表現(xiàn)在促進(jìn)腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及加速腎臟損傷兩方面。研究表明，降低血漿膽固醇水平除了有助于保護(hù)腎功能，還可為ARAS患者帶來(lái)其它的益處。

    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：降低膽固醇可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展減慢甚至逆轉(zhuǎn)。有作者等對(duì)雙側(cè)ARAS 患者控制高膽固醇血癥數(shù)年后，經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄程度均明顯減輕。

    在降脂藥物中，他汀類(lèi)是降低血漿總膽固醇和低密度脂蛋白最有效的藥物。應(yīng)用他汀類(lèi)藥物減緩了ARAS的進(jìn)展，還被證實(shí)對(duì)膽固醇栓塞也有良好的改善效果，有助于預(yù)防介入治療時(shí)再狹窄的發(fā)生。

    此外，鼠的缺血再灌注模型顯示：用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)處理可以改善缺血引起的急性腎衰竭，改善腎小管壞死的評(píng)分和鈉排泄分?jǐn)?shù)及抗炎癥作用。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期用他汀類(lèi)藥物促進(jìn)血管生成，改善了腎內(nèi)微血管功能。

    三、ACEI 或ARB類(lèi)藥物的應(yīng)用

    腎素- 血管緊張素系統(tǒng)的激活是腎血管性高血壓發(fā)生的始動(dòng)機(jī)制。因此血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體阻滯劑（ARB）是治療高腎素性高血壓的有效藥物。但在降壓的同時(shí)，人們更關(guān)注ACEI 或ARB對(duì)ARAS 患者腎功能的影響。

    在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄以及孤立腎腎動(dòng)脈狹窄患者，因應(yīng)用ACEI 而引起急性腎衰竭的報(bào)道并不少見(jiàn)。而在單側(cè)ARAS 患者，ACEI 對(duì)其腎功能影響的研究則較為有限，觀(guān)點(diǎn)亦不一致。

    最近對(duì)ARAS 患者做的非隨機(jī)研究顯示：ACEI或ARB對(duì)患者腎功能的保護(hù)及存活有益，因此應(yīng)該作為藥物治療的一部分。伴腎功能受損的患者應(yīng)用ACEI 或ARB 有發(fā)生急性腎損傷的可能，有研究者就ACEI 對(duì)分腎功能的影響進(jìn)行了觀(guān)察。

    多數(shù)研究表明ACEI 會(huì)使狹窄側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在動(dòng)物模型中，給予雙側(cè)腎動(dòng)脈一側(cè)鉗夾的小鼠ACEI 約5 周后，鉗夾側(cè)腎臟損害加重。結(jié)合分腎功能與總體腎功能的變化，有研究者認(rèn)為單側(cè)ARAS 患者在應(yīng)用ACEI 的過(guò)程中總體腎功能穩(wěn)定與否更多取決于狹窄對(duì)側(cè)腎臟。

    如果對(duì)側(cè)腎臟完全正常，可通過(guò)代償使整體腎功能保持穩(wěn)定；如果對(duì)側(cè)腎臟已存在腎實(shí)質(zhì)的損害，由于不能對(duì)狹窄側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率下降充分代償，整體腎功能可能會(huì)出現(xiàn)下降。

    但是這是較容易監(jiān)測(cè)的，只要及時(shí)減少藥物劑量或停用，腎功能是可逆的。當(dāng)然ACEI 對(duì)單側(cè)ARAS 患者腎功能到底會(huì)產(chǎn)生何種影響不僅與狹窄對(duì)側(cè)腎臟的狀況有關(guān)，而是多種因素參與的結(jié)果。因此還需要長(zhǎng)期的大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究及分層分析。同時(shí)在應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能。

    總之，ARAS 作為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分，治療的目標(biāo)是控制高血壓和延緩腎功能的進(jìn)展。因此治療方式的選擇即放置支架或單純藥物治療既要考慮治療方式的利弊特點(diǎn)，又要結(jié)合患者的情況，進(jìn)行獲益與風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，進(jìn)行合理的選擇，才能使病人在最大程度上獲益。

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