一位年屆70的老者前來做術(shù)前評估,他2星期后要做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。他身高1.50米,體重59kg,有冠心病病史,冠脈造影顯示左前降支90%狹窄,他有心絞痛,體力活動受限——部分歸咎于心絞痛,部分歸咎于髖部疼痛。他沒有發(fā)生過心梗。距這次手術(shù)還有6個星期的時候,他的左前降動脈里植入了一個藥物洗脫支架(DES),植入過程順利,此后他便免受心絞痛和呼吸困難之苦。但是由于他患有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,他的活動耐力仍然十分有限。他還患有高血壓病。他5年前戒了煙,此前他每天吸半包香煙達55年之久?,F(xiàn)在他隔日口服阿司匹林80 mg ,氯比格雷75 mg ,地爾硫卓緩釋膠囊60 mg。他沒有過敏史,心電圖正常,全血細胞計數(shù),血電解質(zhì)和腎功能測試正常。
患者就手術(shù)的獲益和風(fēng)險問了很多問題。他特別想知道他的心臟能不能承受麻醉和手術(shù)的應(yīng)激。
討論
毋庸置疑,DES已經(jīng)糾正了心肌缺血。即使患者情況穩(wěn)定,沒有心臟病癥狀,他也不該接著手術(shù),至少目前不行。擇期手術(shù)應(yīng)該推遲到6個月以后。植入DES 不久的患者若接受非心臟手術(shù),則在圍手術(shù)期發(fā)生支架血栓的風(fēng)險增大。這可能是由于支架處病變不穩(wěn)定以及術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)。FDA認(rèn)為大多數(shù)DES是安全的。雖然支架血栓罕有發(fā)生,但發(fā)生時導(dǎo)致死亡和發(fā)生非致死性心梗的風(fēng)險達到70 – 87%。這些事件通常在放置支架后6個月內(nèi)發(fā)生,也有近期報道提示6個月之后亦可發(fā)生。放置DES之后何時可以進行擇期手術(shù)尚不明確。有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)等到6個月以后,但是支持或者反對的證據(jù)都不足。放置支架后6個月內(nèi),如果沒有極為緊迫的理由,不能停用氯比格雷。如果手術(shù)在6個月之后進行,停用氯比格雷(有此必要的話)帶來的危險會小一些。然而,圍手術(shù)期是否繼用氯比格雷取由患者、麻醉師、心臟科醫(yī)師和外科醫(yī)師決定,前提是充分考慮出血和支架血栓的風(fēng)險。由于此方面的經(jīng)驗有限,最好保守行事,并至少在手術(shù)期間繼用阿司匹林(應(yīng)當(dāng)終生用藥)。對于不能等待6個月的手術(shù),若非明確手術(shù)禁忌,應(yīng)該繼用阿司匹林和氯比格雷,或至少用阿司匹林。對圍手術(shù)期心梗要提高警惕,做好應(yīng)對。放置DES的患者需要麻醉科醫(yī)師,心內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師聯(lián)合處理。有關(guān)DES的數(shù)據(jù)在持續(xù)更新。在對放置支架的患者進行處置上,心內(nèi)科醫(yī)師很有可能掌握最新的信息,因此應(yīng)該隨時向他們咨詢。
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