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    一位既往體健的20歲騎師在比賽時從馬背摔下，并被2-3匹馬踩踏。在馬場就地做了氣管插管，持續(xù)正壓通氣，并被沒有生命體征監(jiān)控儀的救護車送至醫(yī)院。在急診室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她有嚴重的雙側(cè)胸廓碾壓傷和腹部鈍傷，不伴開放性損傷。行靜脈通道開放及胸腔引流。她的ECG示室顫；瞳孔大小固定且散大；除復蘇外不顯示任何生命體征。一主治醫(yī)生從其右橈動脈取血行血氣分析。他驚奇的發(fā)現(xiàn)，血樣呈許多小氣泡漫布的泡沫樣外觀。

    1.對于本病人動脈血中的泡沫樣發(fā)現(xiàn)應如何解釋？

    這個不幸的病人多臟器受損，無生還希望。按常理推斷她死于低血容量性休克，心臟及大血管損傷，和/或骨盆及長骨損傷，伴/不伴腦損傷。無論如何，還可能存在著另一種解釋其死亡的機制。而線索隱藏在泡沫樣外觀的血樣當中。

    泡沫狀血樣提示她出現(xiàn)了廣泛的空氣栓塞。如果她存在開放性損傷，空氣有可能會通過靜脈系統(tǒng)，直接從房間隔/室間隔缺損或肺血管床進入左心。也許空氣進入肺血管一個更可能的機制是肺損傷引起，具體如下：外傷造成肺解剖關(guān)系的大紊亂，于是導致支氣管和肺脈管系統(tǒng)直接相通。在一個自主呼吸的病人身上，壓力階差使血液進入支氣管樹，造成喀血。但是，在一個經(jīng)正壓通氣的低血容量病人，壓力階差改變使空氣進入肺靜脈系統(tǒng)?？諝鈴姆戊o脈進入左心，進而在此造成系統(tǒng)性栓塞，波及冠狀動脈、腦動脈和其他局部循環(huán)，于是臨床上體現(xiàn)為心、腦功能等紊亂。在所有鈍器損傷或胸部穿透傷的病人接受正壓通氣時，這一機制都應當被考慮到?？ρ梢猿霈F(xiàn)。典型的病例在接受氣管插管行正壓通氣后立即出現(xiàn)中風和/或心肌梗塞。

    2.對于胸部外傷的病人應如何實施和管理正壓通氣？

    當懷疑系統(tǒng)性空氣栓塞時（插管前喀血，插管正壓通氣后突發(fā)循環(huán)衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂；超聲心動證據(jù)），氣道正壓應當減少。在空氣單側(cè)來源的情況下可以對一側(cè)肺部的選擇性通氣。鑒于病人在有可能躲避常規(guī)通氣伴隨的氣道壓力高峰，也可考慮使用高頻率通氣模式。平均氣道壓力理論上應該低于預計肺靜脈壓?？墒?，之前并沒有在系統(tǒng)性空氣栓塞病例中使用高頻率通氣的經(jīng)驗。病人病情穩(wěn)定之后應當考慮使用高比重氧。糾正凝血障礙。防止低容量狀態(tài)發(fā)生。急診胸廓切開術(shù)可能必要。