病例討論—格林巴氏綜合癥
患者 劉某 性別 男 年齡 14歲 家庭住址 四川省某某縣某某鎮(zhèn) 初中二年級學生 初診時間1989年5月21日
主訴 雙眼復(fù)視一天加重一天
現(xiàn)病史 患者在二天前中午放學時，在沒有其它病的情況下發(fā)現(xiàn)頭暈，看一物如二，但只要蓋上一只眼就沒有問題，回家后到村醫(yī)看病，診斷為感冒，給了一點感冒藥（藥品不祥）下午在家休息沒有上學。第二天復(fù)視加重來診斷。
查體 患者視力雙眼1.5 右眼外斜20度 眼瞼（-）淚器（-） 結(jié)膜輕充血 鞏膜無黃染 裂隙燈顯微鏡檢查：角膜透明 KP （-），前房AR（-）虹膜，晶體未見混濁 眼底鏡下玻璃體，眼底的黃斑 視網(wǎng)膜 視**都沒有發(fā)現(xiàn)有明顯病灶。眼壓 B超檢查 玻璃體、視網(wǎng)膜也未見明顯病灶。
個人史 ：身體發(fā)育正常，沒有患過傳染病，
家族史： 父母是表兄妹。
查體 :血壓125/80ＭＭＨＧ 體溫 ３7.５ 脈搏 68/分 呼吸 23次/分 心律 68次/分
患者痛苦病容，有向右代償性頭位，耳鼻喉未見異常，胸部雙則對稱，呼吸正常，呼吸 23次/分 ，未聞及哮嗚，心律齊，心律 68次/分 ，未聽見雜音，腹部檢查未捫及肝脾腫大。無壓痛反跳痛。四肢活動正常，未反應(yīng)有手腳麻目的表現(xiàn)。其余未查。
血常規(guī)，小便常規(guī)一切正常。X光，B超 心電檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常。全身情況也沒有發(fā)現(xiàn)異常。
初步印象：1）右眼外斜視 2）雙眼復(fù)視 3）右眼病毒性眼肌麻痹性疾病。
這個病人是我在眼科人生中最最難忘的一個病?？赡艽蠹叶紩J為，這有什么難忘，這種情況不就是一個斜視，復(fù)視嗎？臨床上看得太多了。其實這個病的治療過程給了我上了人生中最最難忘的一課。
這里我就慢慢說說這個患者治療過程吧。
本來這個病人當時的檢查除了斜視。就是一個復(fù)視。而引起復(fù)視的原因就是一個斜視。而引起斜視的原因有可能就是眼肌麻痹。治療可以考慮從神經(jīng)保護性藥的治療。中醫(yī)認為是風。叫風牽偏視，可以用養(yǎng)血祛風的治療。但是因為患者家長的特殊情況當?shù)攸h委和**領(lǐng)導(dǎo)要我親自送到省上診治。當年的交通也很不方便。當天又下起大雨。我和患者還有患者的父親在大雨走了三個小時的山路才到有長途汽車的地方，趕到成都都是下午四點了，我們直奔成都中醫(yī)大學附院眼科。正好還沒有下班，我的一個帶我的導(dǎo)師還正在忙。見我?guī)Я瞬∪巳ィㄒ驗槲沂呛茈y有時間去看她們）就打電話叫了我的另外幾個導(dǎo)師（說實話我的這幾個導(dǎo)師都是全國有名的眼科專家）一方面看看這個病人，主要是大家難得見面。會診的結(jié)果，認為是病毒性眼肌**可能性最大，建議到省人民醫(yī)院打一個CT看看。（當時在成都也就只有川醫(yī)和省醫(yī)才有CT）。就這樣我只好第二天帶患者到省人民醫(yī)院眼科找我的一個師兄。我們的師兄又帶我找了省醫(yī)眼科的樊主任。診斷還是病毒性眼肌麻痹，但是又建議到神經(jīng)科會診一下，就開了一個會診單，我們又到了神經(jīng)科。神經(jīng)科的主任看了看說沒有問題，結(jié)果這時有一個在省人民醫(yī)院進修的醫(yī)生，是一個女的，聽說是森工局醫(yī)院來進修的醫(yī)生，她又來看了看，看得很認真。沒有想到的是，她看后就給這位神經(jīng)科的主任說；“這個患者好像是格林巴氏綜合癥啊”這個主任聽后就又很認真的看了看。當時就說肯定是格林巴氏綜合癥，立即就開了入院證收入住院治療。在辦好入院手續(xù)后，我也就在當天返回了我們醫(yī)院。
40多天后患者的父親帶孩子回來了。而且專門來感謝我。說要不是我?guī)Ш⒆拥匠啥伎赡芎⒆泳蜎]有了。說孩子入院后一天格林巴氏綜合癥的表現(xiàn)就明顯出來了。孩子現(xiàn)在出院了，要我看看有沒有必要再開一點什么藥。我問了一下，出院時開的藥還有嗎？他說：還有三天的藥。我說：哪三天后帶來看看再說。沒有想到第二天孩子的病就復(fù)發(fā)了。馬上又到省醫(yī)院住院治療了二個月。好了后出院回家不到10天又復(fù)發(fā)了。最后又轉(zhuǎn)到301醫(yī)院神經(jīng)科治療了二個多月?；貋砗蟛攀嗵煊謴?fù)發(fā)了。這樣反復(fù)的復(fù)發(fā)治療。復(fù)發(fā)治療。由于用了大量的激素孩子由一個精干的小伙子，變成了一個大胖子。復(fù)視和斜視在第一次治療后就好了，也沒有在復(fù)發(fā)過，現(xiàn)在過了這么多年了，這個孩子的孩子都上高中了。這個患者還是常常有復(fù)發(fā)的情況。而且現(xiàn)在每次復(fù)發(fā)再也不上醫(yī)院了自己在家就知道用什么藥治療了。這就叫久病出良醫(yī)吧。
這個病人給我有教訓(xùn)是：
當時的病人的確是沒有什么特殊的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)的問題只有復(fù)視和斜視，還有家族史中有一點就是父母是近親。但是結(jié)果……
一：這個病人如果當時不是因為某些特殊的關(guān)系沒有到成都，我的診斷就有問題了。
二：如果不是哪個進修的醫(yī)生的認真，有可能在眼科的治療也會出現(xiàn)問題。
三：如果患者回來當天我開了藥，不管正確與否第二天的復(fù)發(fā)，就是有一千張嘴也說不清了。要知道這個孩子多次反復(fù)治療費用花了多少。孩子為這病還只好停學。家長和本人的心理壓力有多大。
最后我要說的就是通過這個病史，就是要希望我們每個醫(yī)生，特別是眼科醫(yī)生在醫(yī)生這個位子上一定要小心小心又小心。你們大家可能聽說過有這樣一句話，說我們的眼科叫“金眼科”其實不是“金眼科”而是“精眼科”就是說眼科的診斷是一個很精細的事。一定要認真細致。
說實話我對神經(jīng)科一點也不熟悉。對格林巴氏病更是不了解。但是后來看了看這方面的知識，才知道這個病是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。又稱格林巴利綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。
病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明，一般認為與發(fā)病前有非特異性感染史與疫苗接種史，而引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)性免疫疾病，其主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性階段性脫髓鞘。其臨床癥狀為起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗預(yù)防接種史。四季均可發(fā)病，夏秋季為多。
其臨床特點以感染性疾病后1~3周，突然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛（以頸、肩、腰和下肢為多），急性進行性對稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。其具體表現(xiàn)為（1）運動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，可從一側(cè)到另一側(cè)。通常在 1~2周內(nèi)病情發(fā)展至高峰。癱瘓一般近端較遠端重，肌張力低下。如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。（2）感覺障礙：一般較輕，多從四肢末端的麻木、**感開始。也可有襪套樣感覺減退、消失或過敏，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌和前壁肌角明顯。偶爾可見階段性或傳導(dǎo)束性感覺障礙。（3）發(fā)射障礙：四肢腱反射多是對稱性減弱或消失，腹壁、提睪反射多正常。少數(shù)患者可因椎體束受累而出現(xiàn)病理反射征。（4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復(fù)期常有多汗、汗臭味較濃，可能是交感神經(jīng)受**的結(jié)果。少數(shù)患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神經(jīng)功能暫時失調(diào)或支配外括約肌的脊神經(jīng)受損所致；大便常秘結(jié)；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動過速和心電圖異常等。（5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的外周癱瘓多見。其次為動眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見視神經(jīng)**水腫，可能為視神經(jīng)本身炎癥改變或腦水腫所致，也可能和腦脊液蛋白的顯著增高，阻塞了蛛網(wǎng)膜絨毛、影響腦脊液吸收有關(guān)。診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對稱性是四肢遠端感覺、運動及營養(yǎng)障礙和腱反射消失即可確診。西醫(yī)治療主要是病因治療，大劑量的激素治療以及脫水治療、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。但是到現(xiàn)在我也沒有想明白，當時這個進修生是怎么確診這個病的。而我的這個病最先就不是有運動障礙而是眼肌**臨床表現(xiàn)在前。
眼科同道們大家一定要記住我的這個教訓(xùn)。診斷一定要小心啊。開藥一定要小心啊。一定要記住我們眼科是“精眼科”啊。要不然現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系可能就又有問題了啊。
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